肺移植和心-肺聯合移植

    肺移植存在的特殊問題是由于持續處在有菌的流通空氣中以及移植破壞了咳嗽機制使移植肺有感染的危險性.肺移植受者的1年存活期大約為70%.這些病人如不作移植已無生還的機會.肺移植的長期存活率還不知道.移植后移植物的排斥丟失率似乎比移植其他異體器官低.移植后功能的恢復是好的：大多數受者能恢復每天的活動,由于高度通氣的應答使活動能力輕度受限。
　　肺移植可選擇和提供單肺,雙肺或心肺聯合移植.后者已常采用.優點是可從胸腔去除一切潛在的疾病,以及在心肺內存在著冠狀動脈-支氣管的側支,作氣管吻合術更易愈合.缺點是廣泛的外科手術需心肺體外循環,并需按胸腔大小選擇適宜的供體,一個受體要選用2~3個供體,在一些病例,移植后可能發生心臟功能的紊亂,還需用一個正常的心臟去替換.心肺移植的指征是肺血管疾病或彌漫性肺間質病,在這些病有指征去除全部肺組織(如囊性纖維化).當心肺移植物受者的自然心臟無內源性或繼發性心臟異常,可作為心臟移植的供體。
　　單肺移植最明顯的指征是用于限制性肺疾病的病人.它的優點是外科手術相對簡單,可避免采用全身抗凝和心肺體外循環；有較大范圍使供者受體大小相配；帶有心臟的肺(對側肺)適用于其他受者.缺點包括自然肺和移植肺之間有可能通氣灌注不相配以及支氣管吻合口愈合差.采用網膜包裹支氣管吻合口可改善后者的問題,但不能根治。
　　雙肺移植時去除肺組織所有疾病具有潛在的優點.理論上可應用在所有心臟無不可逆性異常的病人.然而,在供體手術時支氣管動脈和支氣管冠狀動脈側支被分開使氣管愈合十分困難.雙肺移植的前景還不清楚。
　　供者的選擇和保存　肺移植供者應是不吸煙且＜40歲者.X線胸片不應有實變,經輔助通氣裝置所產生氧應是正常.肺的保存無很好的方法；肺移植應操作迅速.通常,在切除肺前采用含有前列腺素的擬結晶冷溶液原位灌注到供者肺動脈內.另一方法是通過心肺體外循環使供者全身冷卻,避免將擬結晶引入肺血管。
　　移植步驟　單肺移植時,受者作側面胸切開.肺動脈,肺靜脈和氣管反褶部分可用于吻合,如果不能耐受肺動脈夾鉗,需用體外循環.心肺移植在體外循環下通過中間胸骨切開進行主動脈和右心房吻合.氣管吻合正好在氣管分叉以上進行.雙肺移植需更復雜的血管和氣道重建,但近年來在心臟正常的病人雙肺移植的成功率正在增加。
　　排斥處理　快速靜脈輸入大劑量皮質類固醇,抗T細胞球蛋白或OKT3可治療排斥.在手術后最初兩周也常給予抗T淋巴細胞球蛋白或OKT3.＞80%病人會發生急性排斥,但很高比例的病人能被成功地處理.心-肺聯合移植后肺排斥較心排斥常見.因此心肌內膜活檢通常并無幫助.排斥的特征是發熱,氣急和氧飽和度和第一秒用力呼氣容量(FEV1 )降低.X檢查可見肺間質浸潤,但與感染很難區分.支氣管鏡伴灌洗以及支氣管活檢通常用于診斷。　　并發癥　支氣管或氣管吻合處愈合差是煩人的早期并發癥.20%以上單肺受者發展成支氣管狹窄,通常用擴張或放置擴張器治療.為了預防干擾支氣管的愈合,在手術后早期的免疫抑制藥物中避免應用皮質類固醇.采用相對大劑量的環孢菌素(每日10~14mgkg口服)和硫唑嘌呤(每日1.5~2.5mgkg口服或靜脈給予)。
　　肺移植的后期并發癥是阻塞性細支氣管炎,可引起慢性進行性氣道阻塞.無任何明顯肺部疾病而FEV1 降低可能是慢性排斥的一種表現。　

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