重型再障是以造血功能衰竭為特征的一種重癥血液系統疾病，臨床表現以三系減少，貧血、出血、感染為主要特征。90年代以前，本病的預后極差，死亡率幾近100%，是嚴重威脅生命的一種疾病，近十年來，隨著對急性再障發病機制的進一步認識，多聯免疫抑制劑（ISP）的使用使本病的臨床預后有了極大改觀，我們在近5年來，應用中藥結合多聯免抑制劑，使本病的治療效果得以進一步提高，我們將治療過程系統、正規的重型再障病人28例總結如下。

 

    共28例，診斷均符合重型再障標準（《血液病診斷及療效標準》）[1]，即三系減少，網織紅細胞<1.0%，絕對值<15×109/L；血小板<20×109/L；粒細胞數<0.5×109/L。其中，重再Ⅰ型22例，重再Ⅱ型6例。

1．1病例分布

    性別：男性16例，女性12例；年齡：3-12歲15例，13-20歲5例，20以上8例；

1．2 發病時間 病史<1月者12例，1-3月10例；>3月6例；

 

2．1 中藥：按辨證與辨病相結合的原則，以滋補肝腎為主，兼補氣血為主，方用大菟絲子湯為主，隨證加減。具體主方如下：菟絲子、女貞子、枸杞子、紅參、雞血藤、黃精、丹參、當歸、熟地、阿膠、紫河車、補骨脂、炙甘草。

    伴發熱者加二花、連翹、黃芩、梔子炭等。

    有出血傾向者加紫草、三七參粉、茜草、連翹炭、梔子炭等。

    有陽虛癥狀如面色 白，舌淡而胖有齒痕，脈沉細者加肉桂、大棗等。

    用法：每日1劑，分2-3次口服，按年齡和體重酌情調整藥量。

2．2 多聯免疫抑制劑

    環孢素A+靜脈用丙種球蛋白（IVIG）+甲基強的松龍（MP）具體用法如下：

    （1）環孢菌素A（CsA）：3-8mg/kg/d，分3次口服；由3mg/kg/d服起，部分有條件者定期測CsA血漿濃度。

    （2）靜脈用丙種球蛋白（IVIG）：IVIG按400mg/kg/d，靜脈滴入，連用3-5天，每月1次，共4-6次。

    （3）甲基強的松龍（MP）：30mg/kg/d，連用3天，第4天減半，第5天再減半，第6天停藥，每月1次。

2． 3 基礎及其它治療：

    基礎治療：康力龍片，葉酸，654-2針（片）等。

    支持治療：血紅蛋白<50g/L輸壓積紅細胞1-2u，使血紅蛋白提升到50g/L以上；血小板<20×109/L并有出血傾向者輸血小板；并發感染者選用敏感抗生素等。

    此外對有經濟條件的病人連續或間斷使用粒細胞集落刺激生長因子(G-CSF)、促紅細胞生長素(EPO)等；

 

3．1 觀察方法：所有接受治療的病人每周1-2次/周查血常規、網織紅細胞；每月骨穿檢查骨髓象。

3． 2 結果：

    在接受治療6個月后統計、評價療效，療效評價標準按中華血液學會第四屆全國再生障礙性貧血學術會議所定標準[2]。分為基本治愈、緩解、明顯進步、無效（死亡）4級。

3．2．1 28例重再治療6月后療效統計（表1）

 

    總數(例) 基本痊愈（%） 緩解（%） 明顯進步（%） 無效或死亡（%）

      28       16（58%）     5（18%）     4（14%）    3（11%）

 

3．2．2 不同年齡組對治療的療效反應（表2）

    例數 基本治愈 緩解 明顯進步 無效或死亡

    <20歲 20 15 3 1 1

    >20歲 8 1 2 3 2

 

3．2．3 病程對療效的影響

    病程<3個月者共22例，基本治愈15例，緩解3例，明顯進步3例，死亡1例；病程>3個月者共6例，其中基本治愈1例，緩解2例，明顯進步1例，無效（死亡）2例。

 

4．1 本組28病例基本治愈16例，占58%，基本治愈、緩解、明顯進步共90%。

4．2 療效統計結果表明（表2），病人年齡與預后相關，<20歲的病人，基本治愈、緩解、明顯進步可達95%，其中基本治愈達75%，而>20歲年齡組病人基本治愈率只占12.5%，基本治愈、緩解、明顯進步共75%，年齡因素是影響預后的主要原因。

4．3 病程對預后的影響：病程<3個月者，預后較好，有效率（基本治愈、緩解、明顯進步）95%，病程>3個月者，預后較差，有效率66.6%，說明病程越長，造血干細胞受損越嚴重，即使在中藥和多聯免疫抑制的有效治療下，受損的造血干細胞在數量和質量的恢復要比病程短者慢。

4．4 表3表明，6個月療程中，網織紅細胞恢復最快，在2個月時平均可達1.2%，在治療開始后3、4個月時達高峰，其次是血紅蛋白的恢復在2個月時，在排除輸血影響的情況下，出現明顯回升，在6個月時平均平均恢復到100g/L以上，白細胞及粒細胞數在3、4個月時回升到正常，血小板的恢復最慢，平均在2個月時可達到20×109/L，在6個月時平均才達60×109/L。血常規的恢復規律與文獻報告的基本一致[3]。

4．5 骨髓多在2個月后有明顯改善，主要表現為有核細胞增生活躍程度，巨核細胞的出現及數量的增高，骨髓小粒的增多及非造血細胞（淋巴細胞、網狀細胞等）的比例下降。

 

    重型再生障礙性貧血是骨髓功能衰竭而表現全血細胞嚴重減少的一種疾病，在多聯免疫劑使用之前，其1年內死亡率可達90%以上，預后極差。異基因骨髓移植是主要的治療手段，但從多聯免疫抑制劑使用以來，其治愈率逐漸上升，療效與骨髓移植無異，目前已成為我國重型再障的主要治療方法。對再障發病機制的認識經歷了漫長的過程，發病機制主要有（1）免疫介導；（2）骨髓微小環境的惡化；（3）骨髓造血干細胞的受損。隨著近幾年來對重型再障發病機制的進一步認識，認為再生障礙性貧血的骨髓衰竭主要與活化的細胞毒性T淋巴細胞有關，即T淋巴細胞介導的免疫損傷在再障的發病中起主導地位[4][5]，單純使用免疫抑制有一定效果，但多聯免疫抑制劑聯合使用可使療效提高許多。中醫對再障的治療原則由70年代溫補脾腎到80年代的雙補氣血再到90年代以后滋補肝腎，也經歷了較長的認識過程，雖然療效有所提高，但單純中藥治療重型再障尤其是重再Ⅰ型的療效仍然很差，病人往往在骨髓尚未復蘇的過程中死于出血和感染。在腎主骨，骨生髓、肝藏血理論指導下，我們以滋補肝腎、填精補髓為主，雙補氣血為輔，方用大菟絲子湯加減化裁。方中如菟絲子、枸杞子、雞血藤、當歸、熟地、黃精、紫河車、補骨脂滋補肝腎；以紅參、雞血藤、當歸、熟地、焦三仙等雙補氣血，兼顧脾胃而使氣血生化有源。我們在臨床中觀察到，中藥聯合多聯免疫抑制劑可取得比單用免疫抑制劑和單用中藥好得多的臨床療效，使重型再障的基本治愈率和緩解率明顯提高，病人預后得以極大改善，而且在治療過程中并發感染、出血的危險性也明顯下降，生存質量顯著提高。

 

     [1]張之南，等《血液病診斷與療效標準》科學出版社 1998年2月第2出版，34

     [2]中華血液學會第四屆全國再生障礙性貧血學術會議紀要. 再生障礙性貧血診斷標準與療效標準.中華血液學雜志，1987，8（8）：486

     [3]楊崇禮 《再生障礙性貧血》天津科技翻譯出版公司 2000 11月第1版，279

     [4]王冠軍. 再生障礙性貧血病人骨髓及周圍血T淋巴細胞亞群與造血抑制的關系.中華內科雜志，1990；4：229-230

     [5]曾鳳華，沈柏均，時慶，等..再生障礙性貧血患者骨髓淋巴細胞的研究. 中華血液雜志，1997；18：542-543