來氟米特片治療活動性RA分析

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性疾病。異質(zhì)性指患者遺傳背景不同，引起的病因目前還不清楚，可能也不是單一的，因而發(fā)病機制可能也不盡相同? 。本病可伴關(guān)節(jié)外多系統(tǒng)損害，屬自身免疫性結(jié)締組織病，血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子，病理特點為滑膜炎。近十年來RA的治療發(fā)生了質(zhì)的變化，形成了新的治療理念。現(xiàn)在臨床上多采用以甲氨喋呤為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案。而對于用甲氨喋呤治療無效的RA患者，筆者所在醫(yī)院采用來氟米特片或來氟米特片聯(lián)合甲氨喋呤治療達(dá)到較好療效，現(xiàn)報道如下。 

    治療RA治療上目前主張早期聯(lián)合，即在運用一種非甾體抗炎藥的同時合用一種或一種以上的二線藥物。所有病例在筆者所在醫(yī)院門診或住院治療，并隨診。其中11例患者采用來氟米特片(20 mg／d)聯(lián)合一種非甾體抗炎藥；17例患者采用來氟米特片(20 mg／d)聯(lián)合甲氨喋呤及一種非甾體抗炎藥。 

    RA的治療目的是減輕疼痛，控制病情進(jìn)展，阻止不可逆的骨改變，盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能，目前治療RA的藥物大致分為三大類：第一類為非甾體抗炎藥：起效快，具有抗炎、止痛、消腫等作用，但不能改善病情進(jìn)展，不能減輕骨質(zhì)損壞和防止致殘，是一種對癥藥物；第二類藥物為病程改善藥：一般起效慢，需1—3個月，長期使用減緩病情發(fā)展，阻止骨質(zhì)損壞；第三類藥物為糖皮質(zhì)激素，激素能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛與腫脹，但長期應(yīng)用容易引起骨質(zhì)疏松、糖尿病、細(xì)菌和病毒感染，無菌性骨壞死等并發(fā)癥。近年來，早期使用改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)的意義得到越來越多的證實，無論單獨使用或與其他DMARD聯(lián)合使用，都可以提高緩解率。如甲氨喋呤、來氟米特片、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、以及中藥雷公藤制劑等均屬此類，而兩種DMARD聯(lián)用較單用1種效佳，所以，目前一般傾向于DMARD聯(lián)合治療。 

    在基層醫(yī)院因經(jīng)濟等原因一般采用甲氨喋呤與氯喹組合或甲氨喋呤與雷公藤組合的治療方案。甲氨喋呤作用機制為競爭性抑制二氫葉酸還原酶，阻止二氫葉酸還原為四氫葉酸，抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，從而抑制細(xì)胞免疫和體液免疫。甲氨喋呤的療效和不良反應(yīng)與亞甲基四氫葉酸還原酶的基因多態(tài)性有關(guān)，帶有677C～1298C單體型者，甲氨喋呤的用量可比無此基因者少；而帶有667T～1298A單體型者，甲氨喋呤治療的不良反應(yīng)發(fā)生率高 j。對甲氨喋呤無效的RA患者，筆者采用來氟米特片治療，來氟米特片為人工合成的異唑衍生物類抗炎及免疫抑制劑。口服后在腸壁和肝臟迅速轉(zhuǎn)化成活性代謝產(chǎn)物A771726，后者通過抑制IL一2受體相關(guān)的酪氨酸激酶活性，抑制IL一2刺激后T細(xì)胞中酪氨酸的磷酸化作用 。抑制乳酸脫氫酶活性，乳酸脫氫酶受抑后使核苷生成受抑，DNA合成下降，細(xì)胞分裂停止在G1期。并可抑制白細(xì)胞在血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附作用，從而阻止白細(xì)胞滲出及由此而致的局部炎癥反應(yīng)。甲氨喋呤與來氟米特片作用機制不同，臨床效果亦不一樣。 

    由以上病例可知，對甲氨喋呤治療無效的RA患者單用來氟米特片或來氟米特片聯(lián)合甲氨喋呤，可取得較好療效，望以后有更多病例予以證實。

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