肱骨外科頸骨折保守療法進展

    肱骨外科頸骨折是指肱骨解剖頸以下2～3cm以內的骨折，以中老年多見，其發生率約占全身骨折的4％～5％。國內外常用的肱骨近端骨折分類方法有多種，包括根據骨折發生機制的分類方法，Neer分類法及AO／ASIF分類法等。目前臨床上應用最廣泛的是Neer 4部分分類法，Neer分類主要基于骨折部位、骨塊數量、移位程度，它可概括肱骨近端不同種類的骨折。肱骨近端骨折的治療受多方面因素的影響，其方法多種多樣，本文復習近年來的有關文獻，就肱骨外科頸骨折的保守治療方法做如下綜述。
　　1 復位方法
    1.1 單一手法 患者正坐位，肘關節屈曲90°，前臂中立位，肩關節外展45°，助手用寬布帶繞過腋下，向肩上方提拉，下助手握其前臂及肘部，沿骨折遠端縱軸方向與上助手順勢對抗牽引。術者立于患側，雙手環抱骨折端，兩拇指按壓骨折近端，用力向內擠壓，其余手指環握骨折遠折端內側向外拉。當兩助手對抗牽引拉開嵌入和重疊后，囑下助手在拔伸下內收上臂，使患肘移向軀體達胸前，以矯正骨折遠端向內成角移位和向內側方移位。
    1.2 俯臥位整復法 不需麻醉，患者俯臥于治療床上，患者兩手自然垂放于床旁，助手握住患肢腕肘部，前臂置于中立位，順畸形方向向下牽拉術者立于患側，兩手拇指固定骨折近端，其余手指固定骨折遠折端。根據骨折端的內收、外展畸形情況，固定遠折端的手指將骨折端外展或內收同時，助手在牽引下外展或內收患肢以糾正其向成角，然后助手把持患肢牽引不動，術者蹲于患臂后側，雙手拇指固定骨折近端，其余手指置于骨折端向前成角處。在牽引下助手將患臂上抬時，術者置于骨折端前側的兩手向后下拉壓聽到或感到骨折復位聲時，說明骨折已復位，前傾角糾正，結束手法。超肩關節夾板固定，復查肩關節正位、穿胸位X線片。
    1.3 折頂復位法 骨折屬于外展型時將患肢屈曲90°，前臂旋中位，第一助手立于健側，雙手環抱于患側腋下，第二助手立于患側，兩手分別握住腕、肘部。兩助手順勢拔伸牽引，持續2～3min。術者立于患側，兩手環抱骨折處兩拇指頂住骨折近端，其余手指提起骨折遠端，順勢引力向胸臂方向折頂骨折部，繼而回折即可復位。而內收型時其手法方向與外展型相反，在上述順勢牽引下，術者立于患者前方或后方，兩手由內至外環抱骨折處，兩拇指由內側頂住骨折近端，其余手指由外側提起骨折遠端，順勢脆力向外折頂骨折部，繼而回折即可復位。
    1.4 皮牽甩肩法 用海綿做成約從腋窩至中指2倍長、寬8～10 cm的布帶，中間通過擴張板與牽引砣相連，將其用繃帶環行包扎于患肢，松緊合適，牽引重量l～3 kg。穩定健側身體稍微彎腰后，將患肢前后左右各擺動10次，然后以肩峰為中心做畫圓順、逆時針各10次。幅度由小到大，力所能及，每天次數由少到多。
    1.5 手牽足拔法 （1）外展型：患者仰臥于檢查床上，傷側緊靠床邊，牽引方法同肩關節前脫位復位相同，右肩用右足，左肩用左足，助手一足站地，一足蹬住患者腋部，雙手握傷肢前臂下段及腕部，徐徐向下牽引。先外展牽引3～5min，重疊一般即可矯正，再以足外側為支點向內牽引，即可復位，如果復位不理想或感覺無把握時。術者可用雙手握骨折部，兩拇指按于骨折近段的外側，四指環抱骨折遠段的內側，牽引適中。術者拇指內按，四指外提。助手同時內收牽引即可復位。（2）內收型：患者取位同外展型，助手牽引姿式基本相同，但足蹬腋部足要側位牽引方法與外展型相反，先內收牽引，以后再外展牽引，術者兩拇指將遠端向內推，四指扳提近折端向外，助手外展牽引即可復位。
    1.6 肩零度復位法 采用坐姿或臥姿。視患者個體耐受差異不選用麻醉或可選用局麻、頸叢麻醉，或選擇杜冷丁、安定肌肉注射。助手在適當持續縱向牽引狀態下逐漸將患肢由中立位外展90°，并繼續上舉，使上肢與軀干成135°～155°。同時術者在維持牽引下于肩三角肌前下緣、后下緣、腋窩部位做適當按、擠、撩等手法，并囑助手在牽引遠端時做縱向輕叩。復位后，骨折處用超肩夾板、腋下加墊夾板作繃帶環縛，助手仍在繼續適當的牽引下將患肢自然外展位姿勢回落，置于前臂中立曲肘懸胸位，并做臂胸繃帶固定4周，期間復診并及時調整夾板松緊度 。
    2 固定方法
    2.1 夾板 一般選用超肩關節夾板，其中內側夾板一端多呈蘑菇頭狀。涂宏將3塊長夾板分別置于上臂前、后、外側，短夾板放置內側，外展型以蘑菇頭頂住腋窩部，內收型蘑菇頭放于肱骨內上髁上部。潘能富采用超肩關節夾板加紙墊按骨折移位分型行反方向固定。患者端坐時用頸腕帶懸吊前臂于胸前，站立行走時患肢自然下垂，平臥時前臂置于腹部，患肩及上臂后側放一薄枕以維持上臂平衡。也有人認為在運用超肩夾板固定肱骨外科頸骨折時，維持肩關節內收、外展體位有一定困難，并常可產生不同部位的壓瘡，給患者帶來新的痛苦。
    2.2 石膏 白成斌認為上舉位石膏托固定使三角肌肉及岡上肌、岡下肌處于松弛狀態，減少了骨折移位的內動力，有利于整復后骨折端的穩定，待骨折端連結穩定改用小夾板固定。陽春玲以上舉位石膏固定充分糾正骨折的向外向前成角和遠端向前向外移位，有效維持斷端的對位對線，3周后改為胸前懸吊小夾板固定，隨訪19例患者肩關節功能基本恢復正常。
    2.3 三角巾 孟繼懋認為裂紋骨折無需外固定。患肢用三角巾懸吊2～3周，以盡早肩關節活動。曾海龍認為三角巾懸吊外固定，是骨折的穩定機制。治療過程中多無骨折再移位現象，同時為局部外敷藥膏進行肩關節功能鍛煉創造了條件，防止關節粘連與肌肉萎縮，使肩關節功能得以順利恢復。
    2.4 繃帶 張曦發現在骨折復位后，取屈肘 90°前臂中立位、頸腕帶懸吊，再將繃帶分別經胸綁扎于患肢上臂之中、下段，使患臂緊貼胸廓側壁而起到固定作用，其有效率與小夾板組無差別，壓瘡發生率顯著小于小夾板組。
    2.5 其他 丁曉敏認為:復位后將患肢上臂置于Dugas’s位（輕度內收位）寬膠布外固定于側胸壁，緩解了胸大肌的牽引力量，減少再移位的機會。孫磊依據杠桿原理設計自制上臂彈性固定帶固定患肢，優點是以彈力作復位和固定的作用力，力量持續柔和。根據復位固定的需要調整，固定可靠舒適，便于護理。 郝延科采用閉合整復外展架外固定的治療方法，手法復位滿意后固定于肩部外展90°，屈肘90°位的外展架上，外展位固定2～3周后改為中立位外固定或胸前懸吊，4～6周解除外固定，行功能鍛煉 。
　　3 臨床用藥
    祖國傳統醫學將骨折愈合分為三期：瘀去、新生、骨合。故國內醫家均遵從三期辨證施治。郭宗浩根據三期辨治的原則，早期采用活血化瘀方劑，如桃紅四物湯加味、云南白藥；中期采用和血養血，疏通經絡，強筋壯骨方劑，如四物湯加味、新傷續斷湯 ；后期采用滋養肝腎，強壯筋骨，疏利關節方劑，如六味地黃丸、龜鹿補腎丸、壯骨關節丸。殳躍飛早期治以活血化瘀、消腫止痛，予以復元活血湯加味；中期治以和營生新、接骨續損，自擬接骨續筋湯；后期治以接骨續筋、益腎強骨，在上述處方中加用龜板、鱉甲、牡蠣和鹿角膠，優良率達94.4％。謝正榮在三期辨證口服湯劑基礎上早期外敷自制跌打膏，后期上肢洗劑熏洗，療效明顯優于未使用中藥組。
    對待肱骨外科頸骨折不同的地方，不同的醫者采用不同的方法，但是目前肱骨外科頸骨折沒有一套客觀統一的治療方案，療效報道也各不相同，如何采用一套既能使骨折對位良好，而且功能良好，并且后遺癥少的治療方法是今后的研究重點。通過以上論述看出，中醫保守治療肱骨外科頸骨折從復位到固定到用藥有一套行之有效的方法，而采用有限微創手術，配合手法復位既可以達到解剖復位，又減少后遺癥的發生以及減少費用等問題，更讓患者能夠接受，這將是未來的發展趨勢。

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