強直性脊柱炎的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?

 

    1. 疼痛 對本病診斷的最好線索是患者的癥狀，關(guān)節(jié)體征和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及家族史。AS最常見的和特征性早期主訴為下腰背發(fā)僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中極為常見的一種癥狀，但大多數(shù)為機械性背痛非炎性疼痛，而本病則為炎性疼痛。

 

以下5項有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鑒別：（1）背部不適發(fā)生在40歲以前；（2）緩慢發(fā)病；（3）癥狀持續(xù)至少3個月；（4）背痛伴發(fā)晨僵；（5）背部不適在活動后減輕或消失。以上5項有4項符合則支持炎性背痛。

 

    2. 骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進(jìn)展可見腰椎前凸變平，脊柱各個方向活動受限，胸廓擴展范圍縮小，及頸椎后突。以下幾種方法可用于檢查骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進(jìn)展情況：（1）枕壁試驗：正常人立正姿勢，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。（2）胸廓擴展：在第4肋間隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則使胸廓擴張減弱。（3）Schober試驗：測量雙髂后上棘連線中點上垂直距離向上10cm，向下5cm分別作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度，正常移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離多少于4cm。（4）骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。（5）Patrick試驗（下肢4字試驗）：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對側(cè)骨盆，可引出對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性。

 

      3.  X線表現(xiàn)具有診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)。該處的X線片顯示軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級：0級為正常，Ⅰ級可疑，Ⅱ級有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅲ級有中度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅳ級為關(guān)節(jié)融合強直。對于臨床或疑病例，而X線片尚未顯示明確的或Ⅱ級以上的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎改變者，應(yīng)該采用計算機斷層（CT）檢查。該技術(shù)的優(yōu)點還在于假陽性少。但是，由于骶髂關(guān)節(jié)解剖學(xué)的上部為韌帶，因其附著引起影像學(xué)上的關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則和增寬，給判斷帶來困難。另外，類似于關(guān)節(jié)間隙狹窄和糜爛的骶髂關(guān)節(jié)髂骨部分的軟骨下老化是一自然現(xiàn)象，不應(yīng)該視為異常。磁共振成像技術(shù)（MRI）對了解軟骨病變優(yōu)于CT，但在判斷骶髂關(guān)節(jié)炎時易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，又因價格昂貴，目前不宜做為常規(guī)檢查項目。

 

     脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附者點（如跟骨）的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。

 

    4.  活動期患者可見血沉增快，C-反應(yīng)蛋白增高及輕度貧血。類風(fēng)濕因子陰性的免疫球蛋白輕度升高。雖然AS患者HLA-B27陽性率達(dá)90%左右，但者無診斷特異性，陰性有助于排除AS，而陽性者不能作國診斷AS的依據(jù)。

 

5.  AS的診斷現(xiàn)仍沿用1966年紐約標(biāo)準(zhǔn)，或1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，條件如下：

 

（1） 紐約標(biāo)準(zhǔn)（1966年）：有X片證實的雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（按前述0-Ⅳ級分級），并分別附加以下臨床表現(xiàn)的1條或2條，即，①腰椎在前屈、側(cè)屈和后伸的3個方向運動均受限；②腰背痛史或現(xiàn)有癥狀；③胸廓擴展范圍小于2.5cm。根據(jù)以上幾點，診斷肯定的 AS要求有： X線片證實的Ⅲ-Ⅳ級雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并附加上述臨床表現(xiàn)中的至少1條；或者X線證實的Ⅲ-Ⅳ級單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或Ⅱ級雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并分別附加上述臨床表現(xiàn)的1條或2條。

 

（2）修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984年）：①下腰背痛的病程至少持續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級。如果患者具備④并分別附加①-③條中的任何1條可確診為AS。

 

從上述2種標(biāo)準(zhǔn)可見，它們均缺乏對早期患者診斷的敏感性。

 

 

      為此，對一些暫時不符合AS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，如其表現(xiàn)符合歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組制訂的脊柱關(guān)節(jié)病初步診斷標(biāo)準(zhǔn)，也可列入此類進(jìn)行診斷和治療，以免延誤病情。該診斷標(biāo)準(zhǔn)為：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項目中的任何一項，即：①陽性家族史；②銀屑病；③炎性腸病；④關(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂關(guān)節(jié)炎。