談《丙型肝炎防治指南》存在的爭議

   《丙型肝炎防治指南》的制定，對我國丙肝的防治起到了推動和指導作用。該指南包括丙肝病毒檢測、合理治療、用藥選擇、如何在血透中心預防丙肝播散、腎移植時供腎者或受腎者丙肝感染的處置原則及方法、丙肝相關腎炎的診斷與治療等。該指南十分適用于臨床腎臟疾病、肝病及移植專業的醫師，推廣該指南有利于我國的臨床工作與國際接軌。

   《丙型肝炎防治指南》的制定，對我國丙肝的防治起到了推動和指導作用。該指南包括丙肝病毒檢測、合理治療、用藥選擇、如何在血透中心預防丙肝播散、腎移植時供腎者或受腎者丙肝感染的處置原則及方法、丙肝相關腎炎的診斷與治療等。該指南十分適用于臨床腎臟疾病、肝病及移植專業的醫師，推廣該指南有利于我國的臨床工作與國際接軌。

    丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導致肝臟慢性炎癥和纖維化，部分患者可發展為肝硬化甚至肝細胞癌(HCC) 。中華醫學會肝病學分會和傳染病與寄生蟲病學分會組織國內有關專家 ，制定了我國丙型肝炎防治指南，但是 ，在指南中仍有幾個問題存在爭議。

    一、 HCV基因組的結構特點及其亞型 　
   
    指南中認為我國 1b型(約占 60 %～80 %)和 2a 型較常見 ，其中以 1b 型為主 ，某些地區有 1a、 2b和3b報道 ，6型主要見于香港、澳門地區及南方邊境省份，在指南中提到有3c型 ，是很特殊的 ，但均未說明其地區分布及頻率 ，顯然與以往的結果出入較大 ，而無法參與對比。當前已經明確的是被 HCV基因 1 型感染的患者 ，經治療后 SVR顯然不如基因2 型或 3 型感染者的治療效果。

    二、確立丙型肝炎診斷的實驗方法

    (一)血清生化學檢測 　
    丙氨酸氨基轉移酶(ALT)及天冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平變化可反映肝細胞損害程度 ，但 ALT、AST水平與 HCV感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴重程度不一定平行。

    (二)抗2HCV檢測 　
    酶免疫法(EIA)檢測抗2HCV適用于高危人群的篩查 ，也可用于 HCV感染者的初篩。但抗2HCV陰轉與否不能作為抗病毒療效的考核指標。HCV RNA檢測有助于確診這些患者是否合并感染 HCV。

    (三) HCV RNA檢測 　

    1. HCV RNA定性檢測 　
    在臨床應用中 PCR技術單項陽性的定性結果可以確診HCV感染。但單項陰性要考慮是由于病毒低水平的結果，應進行隨訪。此外，尚應注意由試劑運輸和保存不妥，可成假陰性。操作的污染，則可出現假陽性。對抗2HCV陽性的 HCV持續感染者，需要通過 HCV RNA定性試驗確證。

    2. HCV RNA 定量檢測 　
    定量聚合酶鏈反應、分支DNA、定時熒光定量 PCR法均可檢測 HCV RNA病毒載量。HCV定量試驗可精確地檢測血清中HCV的載量，是預測和觀察抗病毒效果的重要指標。目前各實驗室所用的方法及試劑并不統一 ，很難把各家所得資料進行比較，所以應將檢驗結果加以標準化，均以國際單位報告為好。

    三、抗 HCV治療的藥物及其療效 　

    美國 FDA已批準兩種 PEG IFN應用于臨床 ，即 Mr40 000的PEG 2IFN α 22a ( PEGasys ，羅氏公司) 及 Mr12 000 的 PEG 2IFN α 22b(PEG 2intron ，先靈公司) 。但兩種制劑中何者的效果更好 ，目前尚無報道。所有前瞻性治療研究均證明患者治療前 HCV RNA水平較低、 HCV 基因型非1型(其中絕大多數為基因型2或3 ，少數患者為基因型 4、5或6)的感染者、年齡較輕( < 40 歲)者、體重未超標( < 75kg)者、并且未發展成橋形纖維化及肝硬化的療效較好。美國肝病協會的意見與我國“指南”中似乎皆認為 HCV亞型的非 1 型療效較好 ，療程可短至 24周。而且我國患者的療效似略低于國外報道的療效 ，其原因頗值得研究。

    四、丙型肝炎治療的禁忌證及適應證
　
    1.急性丙型肝炎患者
    有報道認為癥狀明顯的患者(例如有輕度黃疸) ，大約52 %以上的患者可于 12wk內自發地清除病毒。因此，建議對急性 HCV感染者的治療應延遲到發病后第12周，此點與我國專家的意見是有差別的。美國的方案中明確提出對18歲以下慢性 HCV感染者的治療應個別慎重地加以權衡 ，對3歲以下兒童的治療是禁忌的。

    2.HCV感染者母親所生嬰兒
    HCV的篩查和診斷不能依賴抗HCV檢測 ，而是要檢測 HCV RNA。這是由于母親的抗 HCV2IgG可經胎盤傳給胎兒，不管是否傳播，抗 HCV2IgG分娩后幾個月至半年內仍為陽性。如果發生了病毒傳播，一般是宮內傳播(國內母嬰傳播率為 23 %～40 %) ，在分娩后或稍后幾天，在嬰兒血液中即可檢測出 HCV RNA。有的可自身清除，其比例較成人為高。兒童感染 HCV后的表現與成人是有差別的，例如兒童出現癥狀者更少，有的雖可發展為慢性 HCV感染或慢性丙型肝炎，但發展速度更慢。如果一年后抗 HCV水平仍較高，要考慮慢性化。

    該指南雖存在一定爭議，但在一定程度上提供了丙型肝炎的治療及診斷方向，是比較科學的。

TAG：丙型肝炎 防治 丙型肝炎防治指南