李保明 李繼秀

(甘肅嘉峪關市酒鋼醫院感染科 735100)

 

    病例:患者，男，46歲，于2009年3月20日人院。

    入院后檢查：血液分析，白細胞 4.2X10⁹/L，紅細胞5.1×10⁹/L，血小板120×10⁹/L;ALT180U/L;HBV M:HbsAg陽性，HBeAg陽性，HBcAb陽性；HBV DNA 3.25×l0⁶拷貝/ml；甲丙丁戊肝炎抗體均陰性；B超示： 肝實質回聲增強增粗，門靜脈 12 mm。

入院診斷：病毒性肝炎、乙型、慢性(中度) 。

    治療方案：還原型谷胱甘肽針1.8g加5％葡萄糖注射液250ml，靜滴，每日1 次；復方甘草酸苷針80mg加5％葡萄糖注射液 250 ml，靜滴，每日1次；恩替卡韋片，0.5mg，口服，每日1次；雙歧桿菌活菌制劑膠囊 1億U，口服，每日2次。

    臨床表現及處理意見：患者于3月28日發現全身皮膚出現散在瘀點，以前臂、胸腹部為著，查血液分析： 血小板12X10⁹/L，白細胞及紅細胞數正常；骨髓檢查：發現巨核細胞l8個，未見產板巨核細胞。當時考慮為：藥物導致血小板減少性紫癜，但具體藥物不明，查閱藥物說明書，上述4種藥物均無類似不良反應， 考慮抗病毒治療最為關鍵，且國內外大樣本的臨床研究中均未發現恩替卡韋致血小板減少性紫癜的報道，遂停用還原型谷胱甘肽針、復方甘草酸苷針、雙歧桿菌活菌制劑膠囊，只保留恩替卡韋繼續治療觀察。

    4月4日復查血液分析：血小板減少5x10⁹/L，急請血液科會診，以“ 特發性血小板減少性紫癜” 轉至我院血液科治療，繼續服用恩替卡韋，同時給予地塞米松針l0mg，靜滴，每日1次，5天；強的松片60 mg，口服，每日1次，l0天；免疫球蛋白針5.0g，靜滴，每日1次，共5天。

    4月20日復查血液分析：血小板 18×10⁸/L。

    因臨床治療效果欠佳，故而考慮是否為恩替卡韋導致血小板減少性紫癜，停用恩替卡韋及其他所有治療， 4日后復查血液分析：血小板90x10⁹/L。患者出院。出院診斷：病毒性肝炎、乙型、慢性( 中度)；恩替卡韋致血小板減少性紫癜。

    出院1周后復查血液分析：血小板 92x10⁹/L。

    討論
    血小板減少性紫癜是臨床上常見的出血性疾病之一，主要的臨床表現為自發性皮膚瘀點和瘀斑，黏膜和內臟出血；血小板較少及出血時間延長。血小板減少的發病機理，可分為血小板生成低下，破壞過多和分布異常等方面，這些發病機理可單獨存在或同時存在。能夠導致血小板減少的藥物有：抗癌藥物、苯類化學物、噻嗪類、利尿劑、雌激素類，其機理為骨髓巨核細胞受損所引起。本例恩替卡韋致血小板減少性紫癜患者的骨髓檢驗結果提示：未見產板巨核細胞，說明本例患者骨髓巨核細胞受損，血小板生成障礙，導致血液循環中血小板減少。