美國肝臟病學會2004年年會于10月29日至11月2日在波士頓召開，內(nèi)容涉及肝病各個領域，但是今年對病毒性肝炎抗病毒治療的報道較多，一改過去對肝炎治療較為沉悶的局面，抗病毒治療的涉及面廣，雜色紛呈。今將有關對乙型肝炎抗病毒治療的研究進展報道如下。

    一、核苷(酸)類似物

    除拉米夫定及阿德福韋和PMEA相似己被批準作為治療藥物以外，近來己完成Ⅲ期臨床試驗的有恩替卡韋（entecarvir，BMS200475）、恩曲他濱（emtricitabine，F(xiàn)TC）、特必夫定（telbivudine，LdT）。正在進行Ⅱ期臨床試驗的有克拉夫定（Clevudine， FMAU）、amdoxovir、elvutabine、LB-80380等;正在進行Ⅰ期臨床或臨床前研究的有MCC-478、MIV-210、pentacept等。一個理想的抗乙型肝炎病毒（HBV）核苷類似物除能迅速抑制病毒復制外，還必須能在不長時間有較高的血清轉(zhuǎn)換率及穩(wěn)定效果、不易產(chǎn)生耐藥突變、無嚴重不良反應。目前的藥物看來尚難完全符合要求。體外測定HBV對核苷酸交叉耐藥性,測定4個位點： L180M+M240V、V173L+L180M+M204V、M204I、 L180M+M204I,發(fā)現(xiàn)L-核酸類似物，如拉米夫定、FTC、克拉夫定、LdT、LdC、LdA等有明顯交叉耐藥性；而無環(huán)磷酸核苷類，如PMEA、替諾福韋（tenofovir）及alamvudine（MCC-478），均無交叉耐藥性，但恩替卡韋、雙脫氧鳥嘌呤核苷酸對上述位點突變株敏感性有所減低。

　　1. 恩替卡韋：體外實驗證明，恩替卡韋可以抑制HBV復制過程中三個環(huán)節(jié)，包括抑制DNA多聚酶的啟動、從前基因組到HBV DNA負鏈的逆轉(zhuǎn)錄過程及HBV DNA正鏈合成過程。在土撥鼠肝炎及鴨肝炎病毒模型中，采用大劑量恩替卡韋治療，病毒血清水平可降低6～7個對數(shù)級，停藥后病毒反跳延緩，每周1次長期服藥不僅可抑制血清WHV DNA水平，減低肝內(nèi)病毒抗原表達及cccDNA水平，并降低肝癌發(fā)生率。Ⅱ期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，0.1、0.5 mg/d服用24周，血清HBV DNA降低4log以上，不良反應輕微。Ⅲ期臨床試驗中，對核酸類似物初治的352例乙型肝炎患者采用恩替卡韋0.5 mg/d口服治療，另354例采用拉米夫定100 mg/d口服治療，治療48周后，血清HBV DNA各降低6.98log和5.46log；恩替卡韋對治療前血清轉(zhuǎn)氨酶水平< 2.6ULN及> 2.6 ULN者HBV DNA降低各為6.79 log和7.18 log；而拉米夫定各為4.85 log和6.15 log。顯示恩替卡韋對未經(jīng)核酸類似物治療過的乙型肝炎患者，對HBV抑制作用較拉米夫定為強，而治療前的轉(zhuǎn)氨酶水平對療效無顯著影響，提示有可能用于對HBV有免疫耐受的患者進行治療。治療后未出現(xiàn)恩替卡韋耐藥毒株。對拉米夫定耐藥的141例患者采用恩替卡韋1.0 mg/d、145例采用拉米夫定100 mg/d治療，其中85%有rtM204V/I變異，服藥48周后,恩替卡韋組與拉米夫定組對比，肝臟組織學改善者各為55%和28%；肝纖維化程度減輕者各為34%及16%；血清HBV DNA下降水平各為5.14 log及0.48 log；血清轉(zhuǎn)氨酶水平恢復正常者各為75%及23%；血清HBeAg消失者各為10%及3%；血清HBeAg/抗-HBe轉(zhuǎn)換各為8%及3%；病毒完全應答率各為9%及3%,顯示恩替卡韋對拉米夫定耐藥患者的治療，無論從肝組織學、血清HBV DNA水平下降及血清轉(zhuǎn)氨酶復常均有較好效果。體外發(fā)現(xiàn)具有-rtL180M + rtM204V/J變異者恩替卡韋抗病毒活性低于野毒株，且采用1 mg/d劑量，仍可獲得滿意治療效果。但在此基礎上可再出現(xiàn)rtT184、rtS202及rtM250變異，有2例患者出現(xiàn)血清病毒反跳，如沒有拉米夫定耐藥突變的基礎，即使出現(xiàn)上述變異并不改變病毒對恩替卡韋的敏感性。我國采用恩替卡韋治療116例對拉米夫定耐藥患者，采用1 mg/d治療12周，另29例口服安慰劑作為對照，治療結(jié)束時，血清HBV DNA水平下降各為4.30 log及0.15 log，血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率分別為8%和0；血清轉(zhuǎn)氨酶復常者各為71%及7%。恩替卡韋在上述各臨床實驗中安全性較好，未出現(xiàn)任何嚴重不良反應。不同程度肝損害并不影響恩替卡韋的藥代動力學及安全性，未發(fā)現(xiàn)明顯肝腎功能損害，估計今后在治療乙型肝炎的領域內(nèi)可以發(fā)揮很好作用。

　　2.  克拉夫定（clevudine，F(xiàn)MAU）：為抗HBV的長效制劑，特點為半衰期較長（70 h），根據(jù)藥代動力學研究發(fā)現(xiàn)，每日口服30 mg可以達到97%最大治療效果。對拉米夫定耐藥的雙突變株無效。Ⅱ期隨機性臨床試驗結(jié)果顯示，采用10、30 mg/d或50 mg/d治療12周后，血清HBV DNA水平分別下降3.2、3.7 log及4.2 log，僅2例出現(xiàn)血清學轉(zhuǎn)換。另一組Ⅱ期臨床試驗采用安慰劑、克拉夫定30 mg/d和50 mg/d方案，治療結(jié)束時血清水平各下降0.12、4.47、4.45 log；停藥12周后，30 mg/d及50 mg/d組HBV DNA仍持續(xù)下降3.32 log及2.99 log；停藥24周后繼續(xù)下降2.28 log及1.40 log。血清轉(zhuǎn)氨酶復常在36周時對照組及治療組各為12%、71%及63%，未見明顯不良反應。顯示克拉夫定12周療程能有效抑制病毒復制，且有持續(xù)抗病毒效果。

　　3. β-L-核酸類似物：以LdT、LdC、LdA為代表，對HBV有抗病毒活性，但對拉米夫定耐藥株無效。其中LdT的Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗顯示，采用劑量400、800 mg/d治療28 d，血清病毒水平降低3～4 log；單用或與拉米夫定聯(lián)合治療52周，血清HBV DNA各下降6.01 log及5.99 log，而單用拉米夫定治療時下降4.6 log。血清HBeAg消失在單用拉米夫定、LdT及兩者合用時各為28%、33%及17%；YMDD變異機率各為16%、5%及10%。初步看來，LdT較拉米夫定有更強抗病毒效果，但未能促進HBeAg的消失，與拉米夫定合用是否有拮抗作用有待進一步研究。

　　4. 替諾福韋（tenofovir）：為無環(huán)核苷結(jié)構(gòu)，和PMEA相似，主要用于HBV合并HIV感染的患者，對抑制血清HBV DNA、降低血清轉(zhuǎn)氨酶及促進血清HBeAg/抗-HBe轉(zhuǎn)換有較好效果。以替諾福韋300 mg/d和PMEA 10 mg/d治療24周相比較，血清HBV DNA各下降5 log及3 log，曾用不同劑量治療186例乙型肝炎患者48周，均未見明顯腎臟毒性。但也有原有腎功能損害加重的報道。

　　5. Remofovir：和PMEA相似,為PMEA的前體，進入體內(nèi)可迅速轉(zhuǎn)化為PMEA，大鼠體內(nèi)顯示有較好肝臟靶向性，在猴體內(nèi)腎臟毒性顯著低于PMEA，Ⅰ期臨床試驗采用10、20、30 mg/d，治療28 d，血清HBV DNA水平下降2.51、2.64、2.73 log不等，血清轉(zhuǎn)氨酶水平也有所下降，值得進一步研究。

　　6. LB80380/ANA380：為一種新的鳥苷磷酸甙類似物，進入體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為LB80331及LB80317。動物實驗顯示其對HBV DNA有明顯抑制作用，對拉米夫定耐藥株仍有效，腎毒性不明顯。采用30、60、120、240 mg/d進行Ⅰ期臨床試驗，療程28 d，所有患者治療結(jié)束時血清HBV DNA均降低3～4 log，停藥后又漸恢復至治療前水平。均無明顯不良反應。值得進一步研究。

　　二、干擾素類

　　最近聚乙二醇化干擾素（pegylated interferon，PEG-IFN）己用于治療乙型肝炎,包括相對分子量4.0×104（PEG-IFNα2a）及1.2×104（PEG-IFNα2b）兩種。在亞太地區(qū)用聚乙二醇化干擾素α2a 90μg、180μg、270μg或用普通干擾素4.5 MU治療196例患者，每周3次，療程6個月，第12個月時隨訪，以血清HBeAg消失、HBV DNA小于5.0×105拷貝/ml及轉(zhuǎn)氨酶正常為完全應答，聚乙二醇化干擾素180μg組為28%，較普通干擾素（12%）為優(yōu)，HBeAg消失或轉(zhuǎn)換率在聚乙二醇化干擾素組為27%～37%，而普通干擾素組為25%，但HBeAg及HBV DNA水平下降則以聚乙二醇化干擾素組較為顯著。聚乙二醇化干擾素不良反應較輕。

　　目前市上有聚乙二醇化干擾素2a（PEG-IFNα2a，4.0×104）及聚乙二醇化干擾素2b（PEG-IFNα2b，1.2×104）, 由于前者分子量較大，注射后其在血液中水平較后者高16～25倍，但在丙型肝炎的對比試驗中，前者劑量為180μg/周，后者用每千克體重1.5μg/周，治后1周及4周，對HCV RNA的抑制作用以后者為強，降低HCV RNA水平前者為0.95 log及0.37 log；而后者為2.19 log及1.45 log，其機制尚不清楚。至于對乙型肝炎的療效比較尚未見報道。

　　干擾素和拉米夫定合用是否可以提高療效？采用PEG-IFNα2b和拉米夫定聯(lián)合治療慢性乙型肝炎，與單用PEG-IFNα2b比較，總例數(shù)為266例，其中20例在亞洲完成，治療12個月結(jié)束時，聯(lián)合治療組的HBeAg消失，HBV DNA定量<2.0×105拷貝/ml，HBV DNA PCR未測出，血清轉(zhuǎn)氨酶復常率均較單用組為優(yōu)。6個月后隨訪則差異無顯著性，聯(lián)合治療組及單用PEG-IFNα2b組HBeAg消失率分別為36%、35%，血清轉(zhuǎn)氨酶復常率分別為32%、35%，各有7例HBsAg消失。顯示加用拉米夫定不能提高聚乙二醇化干擾素的療效。

　　三、免疫調(diào)節(jié)治療

　　1. 治療性疫苗：本次會議有2篇關于HBV DNA疫苗人體試驗的臨床報告，法國采用HBV DNA疫苗治療10例活動性慢性乙型肝炎，采用1 mg編碼HBsAg的DNA疫苗肌內(nèi)注射4次，注射后2例出現(xiàn)對HBsAg的淋巴細胞增殖反應，產(chǎn)生干擾素的細胞增多，血內(nèi)HBV DNA滴度由2384±4725降為1483±1906；2例HBV DNA水平降至2 pg/ml以下，2例HBeAg消失，1例出現(xiàn)HBeAg/抗-HBe血清轉(zhuǎn)換。因此認為疫苗是安全的，且可以在慢性乙型肝炎患者體內(nèi)激發(fā)特異性細胞免疫反應。贊比亞和英國報道HBV DNA疫苗的Ⅱ期臨床試驗中，用質(zhì)粒DNA（pSG2.HBs）和重組preS和S牛痘病毒疫苗治療72例慢性HBV攜帶者，用1 mg或2 mg疫苗相隔3周給藥2次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者對DNA疫苗耐受性良好。先用質(zhì)粒DNA（pSG2.HBs）啟動后用重組preS和S牛痘病毒疫苗加強注射后可以出現(xiàn)HBV特異性T淋巴細胞免疫反應，自然殺傷細胞、自然殺傷T淋巴細胞、CD4+和CD8+ T淋巴細胞均可產(chǎn)生γ干擾素，HBeAg陰性的患者產(chǎn)生HBV 特異性細胞免疫反應較HBeAg陽性患者為強。但似未見HBV DNA疫苗明顯改變病毒血癥。有人構(gòu)建HBV Pregenome全基因的疫苗，但不能復制成病毒，在免疫抑制的動物體內(nèi)可以激發(fā)較強免疫應答，也許在今后免疫治療中可以發(fā)揮更大的作用。

　　2. HBsAg活化樹突狀細胞對健康人群及慢性乙型肝炎的安全性及效果研究：人HBsAg活化樹突狀細胞500萬/次皮下給予2例HBV病毒標志物陽性健康人、5例乙型肝炎疫苗無應答者及1例慢性乙型肝炎患者。所有接受者均無嚴重不良反應，慢性乙型肝炎患者出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高，原有抗-HBs者其抗-HBs抗體水平升高5～20倍，疫苗無應答者及慢性乙型肝炎患者在處理2周左右均出現(xiàn)抗-HBs抗體應答。因此認為HBsAg活化樹突狀細胞是安全有效的，值得進一步研究。

　　3. 小干擾RNA（siRNA）：用化學修飾siRNA增強siRNA在人血清中的穩(wěn)定性，在一個具有HBV復制的小鼠模型體內(nèi)，采用尾靜脈注射給藥，血清HBV DNA及HBsAg以及肝內(nèi)HBV DNA均有明顯下降，血清HBV DNA下降3～4 log，己修飾者較未修飾者降低幅度相差1.5 log，說明修飾過的siRNA對抑制HBV DNA復制具有重要意義。

　　由于目前抗HBV的藥物療效有限，很多學者都認為今后的發(fā)展方向為聯(lián)合治療，也是今后研究的重點。目前所知，惟有依靠機體免疫機制，通過特異性細胞毒性T淋巴細胞經(jīng)過細胞毒作用和細胞因子介導的非溶細胞性病毒清除作用可以清除病毒cccDNA；采用核苷類似物治療后病毒負荷下降，可以出現(xiàn)特異性T淋巴細胞免疫功能加強，也為今后開展抗乙型肝炎的免疫治療提供了基礎。當前比較集中注意在提高特異性T淋巴細胞免疫的手段，如DNA疫苗等，但也要注意到慢性乙型肝炎患者常有不同程度免疫耐受，而且要獲得多克隆多特異性細胞可能還有一定難度，樹突狀細胞疫苗及白細胞介素12、18及胸腺素等非特異性免疫調(diào)節(jié)藥物在免疫調(diào)節(jié)中的作用不容忽視。有一些藥物可以阻斷病毒包裝、siRNA可以在不同位點阻斷病毒復制，有可能在聯(lián)合治療中發(fā)揮作用。至于傳統(tǒng)醫(yī)藥經(jīng)過認真臨床對比研究，一定可以挖掘出很多有效藥物。