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謝青教授-談"從歐洲肝病新指南看乙肝初治策略"

來源：搜狐健康作者：百濟(jì)動態(tài) 瀏覽：發(fā)布時間：2009/7/23 10:22:00

主持人：各位搜狐網(wǎng)的網(wǎng)友以及現(xiàn)場媒體朋友，大家好！歡迎光臨搜狐健康訪談間！

慢性乙肝一直是中國重要的公共衛(wèi)生問題之一，目前我國慢性乙肝患者高達(dá)2000萬人，近年來隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件的不斷發(fā)展，慢性乙肝患者生活質(zhì)量已經(jīng)越來越被社會所關(guān)注，2009年歐洲肝病研究學(xué)會（EASL）在最新推出的新版《慢性乙肝臨床實(shí)踐指南》中，第一次在慢性乙肝治療目標(biāo)中凸顯了“提高患者的生活質(zhì)量”的重要性。

那么通過哪些具體方法可以提高自身生活質(zhì)量，如何才能實(shí)現(xiàn)改善生活質(zhì)量這一治療目標(biāo)，搜狐健康特地邀請了上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院的感染科主任謝青教授為我們解讀一下EASL新指南，為改善慢性乙肝患者生活質(zhì)量開良方。

謝青：大家好，非常高興在這里能夠和大家做一些交流和溝通。

慢性乙肝的治療越來越關(guān)注生活質(zhì)量

主持人：歐洲肝病研究學(xué)會在最新推出的新版《慢性乙肝臨床實(shí)踐指南》中，凸顯了提高患者的生活質(zhì)量的重要性，這種轉(zhuǎn)變意味著什么？

謝青：對慢性乙肝患者生活質(zhì)量的關(guān)注在目前醫(yī)學(xué)中是非常重要的，特別是在最新的2009年EASL指南中能夠把生活質(zhì)量作為指南的一部分凸現(xiàn)出來，我覺得這點(diǎn)非常重要，也體現(xiàn)著乙肝治療的進(jìn)步。

乙肝病毒感染以后在體內(nèi)復(fù)制要靠一個肝細(xì)胞核內(nèi)的共價閉合環(huán)狀DNA，也就是cccDNA,是非常頑固的，要把乙肝病毒清除從現(xiàn)有的治療方案來看還是有點(diǎn)難度的。

因?yàn)殡S著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多患者除了對治療的要求，也越來越關(guān)注生活質(zhì)量的提高。

主持人：通過您的講解我們認(rèn)識到現(xiàn)在慢性乙肝治療，提高患者生活質(zhì)量越來越重要，但是我們看乙肝患者升學(xué)，就業(yè)，生活各方面都受到了很大的壓力，您認(rèn)為現(xiàn)在我們的乙肝患者通過現(xiàn)在的治療能不能達(dá)到提高生活質(zhì)量的治療目標(biāo)？

謝青：完全能夠達(dá)到治療目標(biāo)，最近中國肝炎防治基金會開展了一個“中國慢性乙肝患者生活質(zhì)量指數(shù)”的調(diào)研研究，總體上慢乙肝患者生活質(zhì)量的指數(shù)平均是在64分左右，在接受調(diào)研的人群當(dāng)中得分最高的10%患者可以達(dá)到75分，這個指數(shù)還是非常高的；而得分最低的10%的慢乙肝患者是在54分左右，從我們目前現(xiàn)有的抗病毒治療藥物完全可以讓這些病人達(dá)到比較高的生活質(zhì)量指數(shù)。

主持人：75分是不是能代表著乙肝患者能夠和正常人一樣的生活、工作？

謝青：我在門診也碰到很多這樣的病人，他們非常好的接受了抗病毒治療，尤其是一些口服的、療效非常好的核苷類藥物以后，可以始終保持3年到5年肝功能的正常，可以正常的工作和學(xué)習(xí)。其實(shí)慢乙肝患者心理壓力是非常大的，因?yàn)槭艿胶芏嗌鐣钠缫暎绊懙剿纳睢⒐ぷ鳌⒕蜆I(yè)、社交，我在門診碰到很多病人因?yàn)橹雷约菏且腋蔚幕颊撸辉敢馊ソY(jié)交很多的朋友，覺得自己是一個乙肝的患者顧慮還是大的，但這些病人非常有效的控制病毒以后完全可以正常的工作和學(xué)習(xí)，而且我們有些病人經(jīng)過抗病毒治療以后可以像正常人一樣工作生活。

主持人：剛才提到了75分這些乙肝患者的治療有沒有什么特點(diǎn)？

謝青：我們現(xiàn)在碰到很多乙肝的患者因?yàn)榻邮芰丝共《局委熞院螅绕涫呛塑疹惪诜乃幬锷鲜辛艘院螅x擇了一些起效比較快的藥物，用了以后整個的過程病情進(jìn)行了控制，生活質(zhì)量也是非常高的。

什么是乙肝患者的初治？

主持人：我們今天更多的談關(guān)于乙肝患者初治的策略，首先跟我們網(wǎng)友介紹一下初治是什么概念？另外初治是不是對以后慢性乙肝的治療起到很關(guān)鍵的作用？

謝青：初治主要指從來沒有接受過抗病毒治療的乙肝患者，或者原來接受過干擾素治療但是從來沒有接受過口服核苷類治療的乙肝患者，第一次接受核苷治療。

初治對于患者是非常重要的，就像一個年輕人談戀愛要找一個很好的對象是非常重要的，找到一個很好的對象，后面的生活都是非常順利的，對慢乙肝初治的患者來說，初始治療方案的決定是非常重要的，因?yàn)闀绊懙胶竺娴寞熜В邮芸诜目共《舅幬镞€會影響到后面的耐藥，如果能夠達(dá)到低耐藥或者療效非常好的話，毫無疑問生活質(zhì)量是會提高的，所以初始治療方案的選擇是非常重要的。

乙肝初治選核苷類藥物要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)效降病毒、低耐藥

主持人：我們在臨床上給患者進(jìn)行初治治療的時候會選擇什么樣的策略？

謝青：一般初治的患者，醫(yī)生需要花一點(diǎn)時間跟病人進(jìn)行溝通，在相互溝通的基礎(chǔ)上再確定初治治療方案。現(xiàn)在國家批準(zhǔn)的乙肝抗病毒藥物有干擾素和口服的核苷類藥物兩類，患者如果年紀(jì)比較輕，正好處于一個育齡期的婦女，并且有一些生育的要求，轉(zhuǎn)氨酶比較高的，對打針也沒有太大的顧慮，可以考慮首先選擇干擾素。

但是對一些已完成歷史使命的，口服核苷類藥物更安全一點(diǎn)，在初始治療的時候要根據(jù)病人具體的情況來綜合評估病人最終的治療方案，特別是初治的患者，第一次選核苷類藥物還是很重要的，如果這個病人是從來沒有用過核苷類藥物的話，經(jīng)濟(jì)條件也比較好，這些病人還是可以考慮初次選擇一些強(qiáng)效的，耐藥比較低的核苷類藥物，對它將來的生活質(zhì)量提高以及療效是很重要的。今年的EASL指南當(dāng)中也提到初治乙肝患者選擇核苷類藥物，應(yīng)該選擇高效的，耐藥基因屏障比較高的藥物。

強(qiáng)效降病毒和低耐藥對于提高病人生活質(zhì)量很重要

主持人：剛才提到這兩個特點(diǎn)我們詳細(xì)的來看一下，比如第一個特點(diǎn)就是強(qiáng)效降病毒，這樣對于患者以后的生活質(zhì)量，控制疾病進(jìn)展有怎樣的幫助？

謝青：國際上做了很多的研究，也有很多長期隨訪的研究結(jié)果，如果是選擇一個強(qiáng)效降病毒的藥物，將來發(fā)生耐藥率會非常低，比如我們口服的核苷類藥物當(dāng)中恩替卡韋就是這樣的藥物，它的耐藥是非常低的，從6年的數(shù)據(jù)來看對核苷類初治的患者發(fā)生耐藥率只有1.2%，病人如果在使用這個藥物的話耐藥的顧慮可以大大消除，另外從長期隨訪的組織學(xué)來看，現(xiàn)在包括日本以及國際上的研究，大概有五到六年的數(shù)據(jù)，使用恩替卡韋治療以后大概有70%到80%的病人組織學(xué)的炎癥都可以改善，如果使用核苷類藥物肝臟里面炎癥控制了，肝硬化的發(fā)生率就可以大大減少。

主持人：您剛剛也談到了耐藥，一旦產(chǎn)生耐藥對乙肝治療會產(chǎn)生很大的影響？

謝青：耐藥也是制約很多藥物療效重要的方面，尤其是在核苷類藥物使用的過程當(dāng)中，耐藥對病人和臨床醫(yī)生是最大的挑戰(zhàn)，因?yàn)槟退幇l(fā)生以后會抵消掉原來使用的療效，沒有及時處理的話有些病可以病情惡化，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，有些病人在接受口服的核苷類藥物當(dāng)中，他們非常的擔(dān)心耐藥，耐藥也是成為他們心理上很大的顧慮，一旦耐藥以后也會增加他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因?yàn)槟退幰院髸淖冎委煼桨福M(fèi)用就是要提高，所以這個耐藥臨床上還是比較麻煩的事情，在初始選擇方案的時候我們還是要預(yù)防耐藥，要選擇一個合適的病人，合適的治療方案，可以大大預(yù)防耐藥的發(fā)生。

恩替卡韋被歐洲肝病指南推薦為慢乙肝核苷類似物治療的首選藥物

主持人：我們訪談的開始提到了EASL這個新指南，在新指南當(dāng)中對慢性乙肝抗病毒治療藥物的選擇有沒有一些推薦？

謝青：在2009年歐洲肝病指南做了一個更新，因?yàn)榭紤]到對患者生活質(zhì)量的提高和對療效以及預(yù)后的觀察，現(xiàn)在EASL新指南把核苷類藥物恩替卡韋推薦為一線治療藥物。

主持人：您剛才也提到了幾種核苷類藥物，能不能橫向的比較一下？

謝青：我們中國批準(zhǔn)的有四個核苷類藥物，拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定，從抗病毒的強(qiáng)度和耐藥方面來看，恩替卡韋還是非常有優(yōu)勢的，最新6年的數(shù)據(jù)顯示，恩替卡韋的耐藥僅為1.2%。拉米夫定上市是比較早，到中國上市已經(jīng)有10年左右，在臨床應(yīng)用過程當(dāng)中碰到很多問題，也就是耐藥率比較高，阿德福韋主要是抗病毒的作用比較弱，替比夫定作用強(qiáng)度是可以的，但是從一年的數(shù)據(jù)來看耐藥發(fā)生率比較高。

慢性乙肝患者該如何正確看待停藥問題

主持人：既然談到生活質(zhì)量，慢性乙肝需要一個長期的治療過程，對這個應(yīng)該怎么看待？

謝青：患者和醫(yī)生對慢乙肝治療的理念有一個發(fā)展的過程，從開始對慢乙肝的治療單純的保肝降酶，到目前絕大部分的病人包括醫(yī)生也都接受了抗病毒治療，因?yàn)榭共《局委煂σ腋渭膊〉倪M(jìn)展，對患者的預(yù)后，對生活質(zhì)量都是有很大的改善，國際上也已經(jīng)達(dá)成了共識，慢乙肝的治療要長期，持續(xù)的控制，才能把病情控制在比較好的狀態(tài)。

有的病人也不太接受每天服藥，這個還是需要觀念的轉(zhuǎn)變，像糖尿病，高血壓也是長期用藥，只有長期用藥把病情控制好了生活質(zhì)量才會提高。如果選擇口服的核苷類藥物，如果達(dá)到E抗血清轉(zhuǎn)換穩(wěn)固一段時間可以考慮停藥，但是很多病人停藥以后還是會復(fù)發(fā)的，停藥以后再治療會增加以后耐藥的發(fā)生，盡管有停藥的標(biāo)準(zhǔn)但我們不太主張病人過早的停藥，尤其是對一些原來疾病的基礎(chǔ)比較差的病人，停藥一定會帶來風(fēng)險，停藥還是要非常慎重。

記者：你剛才提到了一個生活方式的干預(yù)問題，很多患者覺得藥物是藥三分毒，不愿意長期服藥，如果能夠做到不飲酒，勞逸結(jié)合，把自己的休息狀態(tài)調(diào)整得很好，就可以在某一階段可以停藥，不繼續(xù)用藥了？

謝青：我們有一些停藥的標(biāo)準(zhǔn)，從EASL的指南當(dāng)中治療終點(diǎn)是分層次的，首先最理想的終點(diǎn)是乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，等于病毒從體內(nèi)完全清除掉，這個終點(diǎn)是非常的理想，但是要達(dá)到這個終點(diǎn)還是有一定難度的，尤其對現(xiàn)在來說我們的治療方案還不能使絕大部分的病人達(dá)到理想的目標(biāo)，第二個就是滿意的終點(diǎn)，對大三陽病人來說就是轉(zhuǎn)成小三陽，就是血清轉(zhuǎn)換了，但是這個目標(biāo)長效干擾素也只有30%到40%，核苷類藥物相對來說在20%到30%左右，還有70%還不能達(dá)到滿意的目標(biāo)，再退一步就可以達(dá)到最基本的目標(biāo)，就是轉(zhuǎn)氨酶保持正常，DNA可以控制住，即使是最基本的治療終點(diǎn)，對將來疾病的發(fā)展還是有非常大的改善，包括肝硬化和肝癌的發(fā)生率是可以明顯的減少，另外可以延長生存率，提高生活質(zhì)量，有一些病人擔(dān)心長期服用終身用藥，會怕藥物對體內(nèi)的毒性，其實(shí)目前上市的這些核苷類藥物安全性還是非常好的，病人的這些顧慮也是比較多余的。

慢性乙肝長期用藥需要謹(jǐn)防耐藥

記者：長期用藥的話會有什么副作用？

謝青：核苷類藥物長期使用必定會帶來耐藥問題，這是一個病毒的演變過程，乙肝病毒受到藥物的抑制后要生存，必須要突變才能避免藥物的作用，在長期用藥過程當(dāng)中不可避免的會出現(xiàn)耐藥，這個耐藥會影響到一些后續(xù)的治療，另外會影響到療效，也會影響到生活質(zhì)量，也會增加很多的費(fèi)用，所以耐藥也是非常重要的問題，所以在長期治療過程中選擇低耐藥的藥物，對提高生活質(zhì)量是很重要的。

記者：耐藥的發(fā)生率很高嗎？

謝青：這要看哪一個核苷類藥物，現(xiàn)在中國上市的有四個核苷類藥物，從一些很規(guī)范的大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)來看，耐藥比較低的就是恩替卡韋，六年的數(shù)據(jù)耐藥發(fā)生率是1.2%，這個是相當(dāng)?shù)偷摹?/FONT>

干擾素治療不耐受怎么辦？

記者：對于那些新發(fā)的病人，沒有用過任何藥物治療的乙肝病人，直接使用恩替卡韋，和之前用過干擾素或者其他核苷類藥物，然后再轉(zhuǎn)用恩替卡韋（博路定）的兩類患者，是不是有不同的治療策略？這兩類患者他們是不是遇到不同的有關(guān)生活質(zhì)量方面的困惑，問題等等，對這兩類患者分別施加哪些生活方面的指導(dǎo)？

謝青：如果是一個新發(fā)的乙肝病人，原來轉(zhuǎn)氨酶是正常的，病毒原來是攜帶的，但是這次突然轉(zhuǎn)氨酶升高，如果年齡非常輕的話，也沒有生育或者還沒有生育的需求，沒有干擾素禁忌的，還是可以選擇用干擾素，干擾素的療程相對來說是比較短，但是干擾素跟病人溝通的時候還是要講清楚。因?yàn)槟壳笆褂米詈玫拈L效干擾素療效也是比較有限的，從國際多中心的臨床實(shí)驗(yàn)來看長效干擾素療效血清轉(zhuǎn)換率是30%到40%的左右，如果表面抗原完全清除的話大概是在7%左右。

年紀(jì)輕的病人可以先試一下干擾素，但是年紀(jì)比較大的病人，比如沒有生育的需求等，新發(fā)的病人是可以考慮選擇用核苷類藥物的，核苷類藥物對一些初治的病人還是非常有把握控制病情，尤其選擇一些強(qiáng)效的，低耐藥的，也許六個月以后肝功能全部正常，而且全部轉(zhuǎn)成陰性，這個在選擇的時候要根據(jù)病人因人而異。

如果是原來用過干擾素的但是從來沒有用過核苷類藥物，轉(zhuǎn)氨酶又反復(fù)了，再選擇核苷類還是有效的，對初治的患者，有這個經(jīng)濟(jì)條件的話完全可以選擇恩替卡韋的治療，因?yàn)楫吘惯€是一個效果非常好的藥。

選擇治療方案除了提高依從性，規(guī)范用藥，定期隨訪以外，有一些病人還是建議避免飲酒，飲酒會加重肝臟的負(fù)擔(dān)，尤其在慢性乙肝在活動的時候，另外在生活上量力而行，要注意休息，等病毒控制以后還是可以像正常人一樣的工作。

核苷類藥物更適合中國乙肝患者使用？

主持人：乙肝初治治療的時候可以選擇干擾素，可以選擇核苷類藥物，是不是我們中國人更適合于核苷類藥物？

謝青：慢性乙肝治療確實(shí)和基因型有關(guān)，國外患者的A型比較多，A型對干擾素的療效是非常好的，C型對干擾素的療效是非常差的，B型是處于中間的階段，我們中國人大多都是B型和C型的。有一個調(diào)查，好像中國有60%到70%的病人都在接受核苷類藥物治療，大概是30%的病人接受干擾素治療，干擾素治療需要肌肉注射，有些病人覺得不太方便，并且干擾素在治療過程中有一定的副反應(yīng)，比如白細(xì)胞降低，脫發(fā)等等，也會影響到患者的生活和工作，口服的核苷類藥物有它的優(yōu)點(diǎn)，安全性非常好，耐受性非常好，長期用藥的話對整個的疾病恢復(fù)也是非常好的，相比之下生活質(zhì)量可能會更好。

如何看待乙肝治療藥物的經(jīng)濟(jì)性

主持人：在我們前期調(diào)查中也看到，很多乙肝患者對于藥物的經(jīng)濟(jì)性方面要求比較高，您在這方面有什么推薦嗎？

謝青：經(jīng)濟(jì)因素也是影響治療方案選擇的重要方面，因?yàn)槌跏挤桨笗绊懙秸麄€治療過程，一開始選的藥比較好，未來三五年病情會非常平穩(wěn)，后續(xù)的費(fèi)用就可以減少很多，如果初始治療選擇不當(dāng)?shù)脑挘蟀l(fā)生耐藥，如果耐藥沒有及時處理，病情會惡化，還要住院，后面相應(yīng)的費(fèi)用會上升，耐藥以后要加藥總體的費(fèi)用也是比較高的。雖然初始治療選擇單價比較高的藥物，但后續(xù)總的費(fèi)用會下降，如果好的藥物能夠進(jìn)入醫(yī)保也會減少病人的費(fèi)用，總體上會減少國家的醫(yī)療支出。

根據(jù)指南，患者應(yīng)如何選擇初治策略

主持人：謝教授剛才也介紹了，我們廣大的乙肝患者也了解了最新的歐洲肝病指南的更新以及推薦，其實(shí)我們也了解到如何來選擇初治的策略，最后請謝教授來做一下總結(jié)。

謝青：今天的主題提得非常好，初治的選擇是很重要的，在2009年EASL慢乙肝治療指南當(dāng)中把提高生活質(zhì)量作為很重要的內(nèi)容提出來，本身就說明了大家都在關(guān)注生活質(zhì)量的提高，第二個就是能夠有一個比較好的初始治療方案選擇對提高生活質(zhì)量是很重要的，第三個如果我們能夠選擇一個很好的初始治療的藥物使它能夠把病毒非常好的控制，減少炎癥，特別是降低耐藥發(fā)生，對本身這兩點(diǎn)做到對提高生活質(zhì)量其實(shí)也是很重要的，從2009年的EASL指南當(dāng)中我們也看到對核苷類或者初始治療的患者選擇一個合適的治療方案是很重要的，從目前上市的四個核苷類藥物基于他們抗病毒的強(qiáng)度和耐藥發(fā)生率，恩替卡韋是作為一線的選擇。

主持人：我們今天的訪談到此結(jié)束，感謝各位網(wǎng)友的關(guān)注和謝青教授的光臨指導(dǎo)！

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