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陳永平教授-談慢性乙肝治療的隨訪

來源：搜狐健康作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2009/7/14 11:43:00

主持人：各位網友，下午好，歡迎光臨搜狐健康訪談間。

乙肝希望之路系列訪談又跟大家見面了，今天我們非常高興的請到了溫州醫學院附屬第一醫院肝病中心主任陳永平教授做客專家訪談間，與網友們聊聊關于乙肝治療隨訪方面的話題。

陳教授歡迎您做客搜狐，首先跟網友打個招呼。

陳永平：網友好！

主持人：陳永平教授是中華醫學會感染病分會全國委員，中華醫學會中西結合肝病分會全國委員，浙江省感染病分會副主任委員，溫州市感染病分會主任委員，溫州市肝病臨床、教學、科研中心主任，溫州醫學院附屬第一醫院肝病中心主任，溫州醫學院附屬第一醫院感染內科主任。

乙肝隨訪是指導治療的一盞明燈

主持人：今天我們談的是關于乙肝治療隨訪方法的話題，可能很多乙肝患者和網友不理解，覺得自己到醫院開一些藥吃著不挺好的嘛，為什么經常去檢查，又浪費時間，還麻煩。

陳永平：確實有很多人提這個問題，藥吃著又省錢，不要花錢去檢查，也能保持身體健康。其實不是這樣子的，因為隨訪和檢查就像一盞明燈，照耀著我們治療的這條路。

為什么這樣講呢？乙肝的抗病毒治療，我們也要通過隨訪發現一些問題，比如病毒比較高、轉氨酶大于正常值2倍以上，我們才開始抗病毒治療，而抗病毒治療過程當中隨訪就更重要了，通過隨訪了解療效，因為療效是患者非常關心的問題，療效好壞影響到他們的依從性。同時，治療隨訪的過程還可以發現是不是產生耐藥，從而調整我們的治療策略和治療方案。另外通過隨訪，發現一些安全性的問題。

總而言之，隨訪是非常必要的，沒有隨訪治療就像瞎子走路一樣，非常危險，所以我們必須到正規醫院去隨訪。

主持人：慢性乙肝治療是一個非常復雜、長期的過程，可能需要隨訪不斷的去調整我們的治療，不是說只是吃藥。

陳永平：治療不是一成不變的，必須要通過隨訪來調整治療。

慢性乙肝患者隨訪的間隔時間以及檢測項目

主持人：慢性乙肝的患者隨訪間隔多長時間？

陳永平：這個間隔有長有短，不同的病人時間不同，比如活動期的病人，轉氨酶很高，波動很大，甚至有些人指標非常不好，換言之治療非常不好，所謂肝功能嚴重損害的情況下，隨訪時間就比較短，我們建議肝炎活動期時間一般一個月檢查一次就可以了。

抗病毒治療的穩定期，病情穩定，一般3個月一次就可以，還要根據人的具體情況，比如這個人有肝硬化的情況，不僅檢查時間要縮短，而且可能檢查的項目都要改變，除了病毒指標、兩對半的定量，還要檢查影像學，比如B超，同時還要查AFP等肝癌的指標，要不斷的檢查，以便早期發現問題，及時的解決，這是非常重要的。

所以我們要根據人的情況確定檢查時間和檢查內容，這是最重要的。

主持人：慢性乙肝治療是抗病毒治療為主，如果我們評判抗病毒方面的療效和安全性，這個主要是檢查哪些？

陳永平：抗病毒治療療效安全性，我們現在最常用的指標一般都是生化學指標，比如轉氨酶的水平，病毒復制的水平，一般都是檢測HBVDNA，當然還有很多指標，比如說影像學的指標，組織學的指標，肝臟活檢的指標，指標很多很多。

但是我們最常見的還是生化學指標和病毒學指標，這些指標代表什么含義呢？轉氨酶水平就代表肝臟炎癥的嚴重程度，HBVDNA的高低代表病毒復制水平的高低，我們通過抗病毒治療轉氨酶下來了、病毒下來了，說明炎癥好轉了、病毒的復制減少了。

但是我們還要更加具體的分析，比如轉氨酶這個指標還有雙刃劍的作用，抗病毒指征選擇的時候就需要轉氨酶的指標比較高，轉氨酶高的人自身免疫力就高一些，而抗病治療開始以后，則希望轉氨酶降低，所以我們有時候理解一個指標的時候要全面客觀的去分析，看到它的優點，也要看到它的缺點，可能會好一些。

替比夫定治療24周檢測可預測療效和預防耐藥

主持人：比如有的乙肝病人轉氨酶比較高、病毒復制也比較高，進行抗病毒治療以后，是不是說這些指標降的越快藥物效果越好呢？

陳永平：一般來說是這樣的，比如我們采用強效的藥物，比如像替比夫定短時間就可以把病毒降下來，病人感覺很舒服，而且通過活檢確實很多病人炎癥都下來了，這是肯定的。所以我們現在把乙肝抗病毒治療作為一個最重要的手段，就是為了解決炎癥的問題，從而減少肝硬化的發生和肝癌的發生。

主持人：比如一般是一個月能降多少、三個月降多少，有沒有一些數字？

陳永平：這也不能一刀切，每個病人的基因型不一樣，個體的免疫狀態不一樣，對抗病毒治療的反應不一樣，藥物的性能也不一樣，所以很多因素影響著治療效果。

轉氨酶降得可以比較快，1—3個月可能就降到正常了，并且絕大多數能夠維持在正常值之下，真正還要看HBVDNA和其他指標，比如AFP纖維化的指標，還有影像學的檢查。

HBVDNA檢查一般我們間隔的時間是半年左右，因為不同的藥物不一樣，比如替比夫定、拉米夫定，我們24周就可以作為監測的重要點，為什么這樣？因為它們降病毒還是比較快的，比如說阿德福韋降病毒很慢，我們可能要一年，甚至更長的時間，作為一個節點，所以藥物的性能不一樣，我們觀察的時間也都不一樣。比如干擾素治療，三分之二以上的血清學轉換都是發生在6個月，如果3-4個月就把藥停掉，就失去了治療的效果，而且把我們前三個月這些治療的成本全部都浪費掉，所以必要的療程、必要的觀察點，對我們整個治療是有重要作用的。

主持人：您說觀察點是非常重要的節點。

陳永平：對，不同的藥物節點不一樣，不同的人可能節點也不一樣，所以其實我們現在觀察還有很多指標，將來循證醫學資料多起來以后，我個人看法，比如表面抗原有一個節點，e抗原一個結點，或者其他的指標，現在我們這方面正在探索，還沒有成熟。

比較成熟的節點就是HBVDNA，大家在學術界比較公認，認為替比夫定24周的結果可以看看是繼續治療效果好，還是療效不好需要加藥，調整治療方案。

主持人：那24周的時候檢查DNA下降到什么程度效果是比較好的？

陳永平：國外的材料來看，用的檢測試劑不一樣，國外都用羅氏的試劑，300個拷貝以下就是陰性，更精準的是Tac酶的技術，也是羅氏的試劑，可以檢測到35個拷貝，我們國產的一般都是1000拷貝。

替比夫定治療24周，如果病毒HBVDNA檢測到1000拷貝以下，臨床就比較滿意，并且還可以預測將來的療效和耐藥，如果病毒應答很好的，將來可能耐藥是比較低的，比如替比夫定3年數據出來了，e抗原陽性的乙肝治療三年,耐藥率只有6%左右，e抗原陰性還要低于5%或者更低一些，非常低。所以24周作為一個預測點，作為一個節點，對病人信心的鼓勵，對我們治療方案的變與不變都起到重要的參考價值。

主持人：可以預測未來的療效，并且能管理耐藥。

陳永平：對。

主持人：一旦治療發生耐藥以后對患者就有很大的影響。

陳永平：對，非常麻煩，耐藥以后炎癥重新復發，甚至活動程度加強，以后進展肝硬化的幾率也高了，所以一定要控制它。

乙肝有限療程的藥物主要是干擾素和替比夫定

主持人：另外一個問題大家也非常關心，我們去年和中國肝基會做了調查，基本上很多網友期待我們在相對短的療程內能夠治療好乙肝，那像現在我們臨床上治療的方法，達到什么樣的檢測指標就有希望停藥呢？

陳永平：這個問題實際上是很復雜，你們做的調查我都看了材料，非常好，因為作為一個醫生，首先要了解患者的需求，現在醫學模式強調這一點，過去是醫生說了算、設備說了算，現在是要尊重患者的知情權，跟病人充分的溝通，獲得他們的理解、支持，配合就更好了，這樣療效會更好，所以現在醫生都非常民主，都要跟病人對治療方案進行溝通。

病人都希望有限療程可以停藥，但是畢竟目前來說不是大部分人都可以，關鍵是醫生能否看得出來，像伯樂發現千里馬，因為大部分的肝炎，像e抗原陰性的肝炎現在還是長期治療，e抗原陽性的治療，有些免疫功能低下的，特別是在中國母嬰傳播的情況比較多，這種情況下往往也需要長期治療。

有限療程的病人轉氨酶相對高一些，2倍以上的，HBVDNA不要太高，比如十的九次方以下，比如女性的病人，年齡比較輕的，40歲以下的，這個目標人群要抓住，因為這個人群里面很多年輕人需要結婚、生孩子，他對停藥的要求更高，門診很多人問我，陳醫生，能不能把我的藥停掉，我要生一個孩子，我說你吃藥的過程中肯定不能生孩子，停藥我們試試看。

現在有限療程的藥物主要集中在干擾素和替比夫定上，所以我們要把這個人群收集出來，有的放矢，才能達到療效的最大化，這是非常重要的。現在看起來，我們假如通過隨訪監測HBVDNA水平，可以發現應答好的病人，他們往往以后的療效都非常好，比如現在替比夫定公布的3年數據還是比較信服的，總的來說，70%的e抗原陽性患者病毒抑制很好，并且42%的患者出現e抗原的血清學轉換，89%的患者轉氨酶正常；而e抗原陰性的患者病毒抑制更好，80%檢測不到，所以我們要堅持3年的療程，搜狐網去年的調查顯示，大部分患者認為治療需要2—3年是可以接受的。

2008年亞太肝病指南指出，e抗原陽性的患者，達到e抗原血清學轉換以后再堅持一年就可以停藥，這樣就2年了，e抗原陰性達到病毒陰性以后還要1年半的時間，2年半的時間。中國的指南也是一樣的，所以最短的療程也是2—3年，這樣能夠實現患者是比較滿意的，而且還可以預防肝癌、肝硬化的發生。

主持人：那達到停藥標準的病人，停藥以后還需要監測嗎？

陳永平：如果達到停藥標準是可以停藥的，但是停藥以后怎么隨訪呢？我們很多指南都規定，停藥以后前3個月希望每個月檢測一次，因為防止停藥以后有反復。

發生e抗原血清學轉換以后，80%以上的都穩定了，不復發，但是也不排除個別人復發，所以停藥的前3個月每個月最好檢查一次，這3個月堅持下來都穩定的，以后就是3個月一次，一年以后還可以半年一次，我們根據病人的具體情況，把隨訪的時間可以適當的延長，但是停藥以后的前3個月一定要每個月一次，這樣防止他復發。

主持人：停藥后的3個月是容易反復的時間？

陳永平：我們觀察會不會反復，大部分是穩定的，如果HBVDNA高一些，需要重新用藥。

乙肝長期治療者和乙肝攜帶者如何做定期隨訪

主持人：剛才談到部分人群(轉氨酶在兩倍以上, DNA在10的九次方以下),三年使用替比夫定血清轉換達42%，對于其他的人還需要更長期的治療，這種患者，你剛剛談到了我們隨訪過程中需要做HBVDNA的檢查，如果治療時間長的，他的檢測項目會不會有增加？

陳永平：我的理解你指的是兩個方面，一個是達到治療目的，達到我們的標準以后停藥病人的隨訪問題，還有一個，沒有達到標準的，長期治療的問題，實際上后者比例更多，沒有達到我們的治療標準，病毒單項的達標，就是病毒壓在那里，e抗原不能血清學轉換，這種人更需要長期治療，因為停藥以后他就復發。

要檢測什么呢？除了我們常規的HBVDNA監測以外，當然要檢查藥物本身的副作用，個別病人要注意副作用的問題，長期治療過程當中可能個別病人產生耐藥，也要注意的，看看HBVDNA水平高低，有沒有變異的問題。

年齡大的，比如45歲，要注意影像學和轉氨酶的檢測，因為實際上我們病毒存在，即使抗病毒治療病毒下來了，但是肝細胞的病毒還是存在的，比如說CCC DNA它的肝細胞正常的要存在14年到15年，我們正常的病毒檢測不到，但是肝細胞里面還是有的，所以要檢測有沒有肝癌的風險、肝硬化的風險，肝臟疾病的發展是很慢的，所以我們年齡大的還要堅持肝硬化指標的檢查。

主持人：也是根據不同的人來定的。

陳永平：對，所以要在專家的指導下進行隨訪，進行治療方案的調整，所以不是專科的醫生恐怕治療方案的調整是一個難度。

主持人：還有一個很重要的問題，因為我們國家還有很大一部分人群是乙肝的攜帶者，是表面抗原的攜帶者，這部分病人他們檢查的時間是不是可以更長一些？

陳永平：這個在我們中國很多，06年國內普查，表面抗原攜帶者是7.18%，92年調查更高了，主要是計劃免疫接種，降下來了，這是好事，但是13億人口，乘以7.18%，是一個龐大的人口基數。

對達不到治療標準的時候，我們的隨訪情況怎么樣，按照我們指南、專家的意見應該是3—6個月，一般我告訴病人，半年要查一次，不能超過半年，因為在半年里邊可能會出現肝臟疾病的復發，比如DNA進一步的復制又帶動轉氨酶上升，或者人的免疫功能提升以后對病毒的清除加強了炎癥就上來了，時間太長復查的話炎癥很長時間也不知道，這不就要闖禍了嘛，所以還是要加強我們的定期復查，時間可以比乙肝患者長一點，因為畢竟是穩定的。

乙肝患者日常生活中需要注意哪些方面

主持人：很多網友不太理解，日常生活中需要注意什么？或者說光吃藥、檢查就應該沒事了嗎？

陳永平：一個是對自己的注意，一個是對別人的注意。對自己的注意，有肝炎活動的時期我們強調休息，因為肝炎活動期轉氨酶高，如果休息不好疾病會加重，所以要強調休息，特別是更嚴重的，絕對要臥床休息。如果轉氨酶正常的，通過我們治療，生化學指標是正常的，這個可以注意一些體育鍛煉，可以注意一些活動，有利于機體的恢復，這是對自身注意。對別人注意，就是考慮傳染性的問題，乙肝病毒很高，是不是用電腦接觸或者吃飯有什么顧忌，其實一般來說不是呼吸傳播，是體液傳播，最重要的是血液傳播，當然也可以通過性傳播途徑，我們不排除唾液和汗液，但是這種病毒量畢竟是少的，所以一般的日常接觸，跟肝炎病人接觸，日常工作一般不會傳播，所以不影響日常的工作和學習。

主持人：身邊有乙肝患者的最好打一個疫苗。

陳永平：疫苗還是有規定的，首先要自己到醫院檢查，不知道自己有沒有肝炎，要確定自己有沒有大三陽、小三陽，全部陰性的前提下去打疫苗接種，按照我們的標準016三針就可以了，很多人就問我這個問題，說我是小三陽要不要打疫苗，我是大三陽要不要打疫苗，我們一般回答是這個就不需要打了，你已經感染了，而且你身上可能還帶有乙肝病毒，打下去也是白打，因為我們的疫苗就是表面抗原。

主持人：很多網友經常會問，比如日常生活中乙肝患者能不能喝酒，或者說能不能喝少一點的量？

陳永平：我聽到很多心血管的醫生，他們覺得少量的飲酒是好的，增加血液循環，減少血管的硬化，我對心血管沒有研究，我就知道肝臟，我曾經在加拿大Manitoba大學肝病中心，我的老師Minulk教授，他就做了一篇很好的文章，小鼠肝臟三分之二切除，一組是用少量的酒精，另外一組大量的酒精，還有一組是自然的生長，結果發現，少量的飲酒肝細胞的生長發育是最好的，長的也快，也健康，所以他后來就提出來是不是少量飲酒對肝臟也有好處，這篇文章引起了很多不同的意見，因為畢竟是動物試驗，不是人，人和動物有很多模型不一樣。

我們今天講的是乙肝，而且病理改變我們不知道，不可能每個人都給他進行肝臟活檢，有的人可能是肝硬化，有的人可能是慢性炎癥，對酒精耐受力也不知道，首先我們知道酒精對肝臟肯定是加重負擔的。第二個問題，酒精對我們肝臟的酶要求很高，我個人看法，我們肝病科的醫生認為，酒精對肝臟還是有損的，特別是有肝炎的基礎，肝病清除不了的時候喝酒肯定是有影響的。

主持人：患者治療過程中覺得自己有一些癥狀或者說當這些患者有什么樣的癥狀就應該及時的去看病？

陳永平：肝臟的疾病不容易出現癥狀，相反我們的檢查指標走在前面，老早就有了，所以體檢很重要。第二個問題，哪些癥狀出來以后你要注意，比如說肝區的疼痛，疲勞，甚至浮腫、黃疸、少尿，往往出現癥狀以后表現肝病毒比較嚴重。

一般肝臟承受能力比較好，我們稱作沉默的器官，一般的打擊它不哭不鬧，轉氨酶1000以上沒有癥狀的很多，當它承擔不了的時候，往往疾病就比較嚴重，我們在門診看到往往第一次就診就是一個重型肝炎，年紀很輕，看上去很好，所以我們強調體檢的重要性，癥狀出來往往比較遲。

乙肝隨訪盡量固定醫生，并且最好采用預約

主持人：對于乙肝患者治療的隨訪非常重要的問題是，您的看法是應該找一個固定的醫生，還是隨便去掛個號，化驗一下就行。

陳永平：我是這樣思考，作為一個患者，我們要換位思考，我是醫生，我站在患者的角度，希望我的疾病能夠得到更好的醫療服務，能夠恢復的更快，但是在這種情況下，我還是主張應該固定醫生比較好，因為固定醫生以后，他對你的病情比較了解，你反復給他看，他對你就有印象，疾病的進展、改變他就知道了。他的化驗指標，你要查什么他都很清楚，換了一個醫生，今天看這個醫生張三，明天看李四，有時候我們醫院都方便門診，方便門診就是簡單的開一點藥，沒有很全面得給你衡量，結果化驗單一開出來亂七八糟，到專科醫生那里又要重新看一遍，所以我想相對穩定是有好處的。

主持人：像您這樣的專家，號肯定特別難掛，這個問題不知道咱們醫院有沒有特別好的解決方法？

陳永平：解決名醫看病難的問題其實也有很多方法，我們現在一般來說隨訪時間還是要盡量的固定起來，很多病人病了以后心情很著急，希望天天來看醫生，半個月沒看醫生很難受，其實我們肝病的隨訪時間是固定的，有炎癥活動的一個月一次也差不多，減少就診的次數減輕壓力，這可能是緩解的一個方法。

第二，我們是不是有條件的醫院采用預約，因為我們現在我們醫院也是預約的，像我這個號一般預約提前一個禮拜出來，這樣在家里一個電話輕輕松松解決了，今天預約不了下次，下次不行再下次，隨訪時間稍微錯后一個禮拜是沒有問題的，因為是慢性乙肝，所以這樣非常輕松，不要在那排隊擠，減少盲目性，這樣可能也是一個解決辦法。但是總體的矛盾是沒有辦法解決的，因為總的來說優質資源跟病人的需求之間還是存在矛盾，這是一個社會的問題。

主持人：咱們醫院現在可以預約是嗎？

陳永平：可以電話預約，我們網上也可以預約，這樣相對來說方便一點。

陳永平教授對網友問題的回答

網友：我有乙肝家族史，小三陽，今年33歲，近三年來一到夏季自覺不適，肝功能檢查ALT在標準的1.5倍左右，吃些保肝藥隔一個月查恢復正常，請問我怎么治療較好，可以抗病毒治療嗎？

陳永平：這個病人，首先要把轉氨酶輕度升高的原因搞清楚，因為輕度升高的影響因素很多，在我們中國酒精性肝炎、脂肪性肝炎很多，也可以導致轉氨酶高，這種情況有沒有可能性。第二，我們要考慮影響引起轉氨酶輕度上升其他生理上的因素，比如跑步、打羽毛球運動，可以高一點，喝酒也會高一點，熬夜、極度的疲勞都會高一點，這些全部排除。還有我們在醫院里，如果有條件的，還要排除藥物性的肝損害。

最終確定這個轉氨酶升高是乙肝病毒引起的，盡管轉氨酶沒有達到正常的2倍，我個人的看法，觀察3個月以上還是輕度上升的話，這種病人我傾向于抗病毒治療，為什么？因為這種病人每天都有輕度的炎癥，時間一長就很難干預了，這就是滴水穿石，一滴水滴下來下面是沒有洞的，時間長了都滴在這個位置就會出一個洞的，經過5年、10年以后很可能就是肝硬化，很可能就是肝癌，所以這種病人的抗病毒治療我是堅決主張的，特別是有家族史的，家族史是很重要的參考依據，父母有肝癌或者肝硬化的要及早的介入，我們阻斷病毒發展，治療目標也是這樣，阻斷疾病的進程。

主持人：以前也有專家提到比如長期的，母嬰傳染，大于30歲的乙肝患者，建議他做一個肝穿刺。

陳永平：肝穿刺我們指南里也說的很清楚，30歲以下母嬰傳播的患者，如果肝功能正常，但是她要生小孩，要想了解自己肝臟疾病的情況，我們影像學也沒有發現她異常，B超只是回聲粗一點，到底治療不治療也很難說，為了決定治還是不治，做一個肝穿刺，有助于了解，這里面還要注意肝穿刺也有盲區，穿到這里是好的就是好的，有的人說是不是多穿幾次，病人很難接受。

網友：我原是大三陽，于2005年12月開始用干擾素治療后轉為一、五項陽性，2006年10月停止干擾素治療，8個月后，病毒反彈；于2007年7月1日改用核苷類藥物治療，三個月后病毒重新轉陰，2008年12月復查，病毒仍為陰性，但一、五項仍為陽性，不知我停藥標準有哪些？我估計能什么時候能停藥，同時也順便想了解一下，我呼吸系統總容易受到感染，拇指和食指前端在熱天也容易變空，很象灰指甲，這是不是肝炎的癥狀？長年的吃藥、檢查對我們病人的心理、身體都是一種嚴重的摧殘，全是依靠一種人生的責任感支撐，迫切希望得到您的解答。謝謝。

陳永平：這個話說的是對的，患者對短療程的希望還是很迫切的，但是這個人我的看法，治療有效，不論是干擾素治療還是核苷類藥物的治療，都是有效的，因為e抗原消失了，e抗原消失就是一個很重要的標志，所以我建議這個病人要繼續抗病毒治療。

第二，建議他做兩對半的定量檢測，不僅要測e抗原，看看e抗體的水平怎么樣，用數據來說話，可能是一個動態的改變，有人可以打一點免疫刺激的藥物，甚至是干擾素小劑量的維持，09年看到一篇文章，干擾素打了效果不是很好，用替比夫定加上去，也非常好，60%應答，這個很高了，這也是一個方法。

陳永平教授的出診時間

主持人：今天時間差不多了，最后請陳教授給網友提一些建議，同時介紹一下自己的出診時間。

陳永平：我的出診時間是星期一全天、星期四上午。

對網友我只有感謝，為什么？因為我們的醫生水平提高都是在病人的實踐當中得出來的，所以我要感謝的是我的患者，和關心這個事情的網友，首先是感謝，希望他們多注意自己的身體，希望他們早日康復，找到合適的專家，制定一個合適的治療方案，取得一個合適的療效，這就是我的心愿。

主持人：陳教授的心愿非常的實在。今天的訪談就到此結束，非常感謝各位網友的關注，以及陳教授的光臨。

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