方之勛--尋找成本與效果的平衡點(diǎn)-乙肝抗病毒治療忌“升階梯”

來源：新特藥房藥訊作者：百濟(jì)動(dòng)態(tài) 瀏覽：發(fā)布時(shí)間：2009/4/10 11:36:00

方之勛----市第二醫(yī)院主任醫(yī)師

乙肝治療以抗病毒為主，患者除了支付抗病毒藥物的費(fèi)用，還需根據(jù)個(gè)體情況，支付抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫、降酶等治療費(fèi)用，其中抗病毒藥物費(fèi)用的支出是主要的。目前，一種“升階梯”治療方案在醫(yī)生和患者中被較為普遍地接受。“升階梯“治療是指在治療過程中，先用療效相對(duì)較弱的藥物，如果無效或療效不明顯，再換用更強(qiáng)療效的藥物。這種治療方案的流行，一方面受患者經(jīng)濟(jì)條件影響，一方面則是基層或非專科醫(yī)生沒有充分認(rèn)識(shí)到抗病毒是治療關(guān)健的緣故。

“升階梯”方案未必是經(jīng)濟(jì)的

乙肝患者選擇“升階梯”方案大多受經(jīng)濟(jì)壓力的影響，他們首先考慮的是治療費(fèi)用，這也是非常現(xiàn)實(shí)的做法。然而，從整個(gè)乙肝病情的發(fā)展歷程來看，這種選擇未必是經(jīng)濟(jì)的。

如果乙肝患者初治療時(shí)選擇了療效較弱的抗病毒藥物，甚至不采用抗病毒治療，而采用以治標(biāo)為主的降酶、保肝措施、那么，乙肝病毒的快速?gòu)?fù)制就得不到有效抑制，肝臟的炎癥將持續(xù)存在，病情復(fù)發(fā)的概率也相對(duì)較高。如果病程反復(fù)遷延，患者為此支付的總費(fèi)用也不會(huì)低。

以使用面較廣的核苷類似物抗病毒藥物為例，抑制病毒能力較弱的藥物，其耐藥發(fā)生率都較高。如果初治時(shí)選擇耐藥乙肝率高的藥物，發(fā)生耐藥后，除了使病情反彈外，后續(xù)治療中還需要換藥或加藥。而無論是換藥還是加藥，已發(fā)生耐藥的乙肝病毒對(duì)新的核苷類似物敏感度下降，治療效果將減弱。這既浪費(fèi)了金錢，也使患者的身體受到了損傷。研究表明，反復(fù)發(fā)作的乙肝患者，6年左右即發(fā)生肝硬化。而肝功能長(zhǎng)期穩(wěn)定的患者，要十幾甚至二十幾年才可能發(fā)生肝硬化。若已發(fā)生肝硬化，患者不僅要為抗病毒支付費(fèi)用，還要為抗肝纖維化等增加治療成本。若發(fā)展到肝硬化失代償期，僅僅是輸血漿、白蛋白，每天就需要約500元(具體價(jià)格以門店價(jià)格為準(zhǔn))。粗略估算，每位住院患者平均年總費(fèi)用需要10萬(wàn)元左右，還不包括家庭陪護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)損失。若病情持續(xù)進(jìn)展，發(fā)展到肝移植或是人工肝階段，即使不考慮各種并發(fā)癥等臨床情況，總體花費(fèi)也要近20萬(wàn)元。

應(yīng)從全病程角度考慮經(jīng)濟(jì)與否

對(duì)于臨床藥物的評(píng)價(jià)，只考慮效果，不顧成本消耗是不可取的；但只考慮成本，不考慮效果也是無意義的。抗病毒藥物恩替卡韋的出現(xiàn)，不僅為乙肝患者提供了一個(gè)全新的治療選擇，而且在成本與效果之間提供了一個(gè)較好的平衡點(diǎn)。

目前市場(chǎng)上核苷類似物有拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定，其中恩替卡韋的抗病毒能力強(qiáng)、耐藥發(fā)生率很低。在2007年4月份歐洲肝病年會(huì)上公布的恩替卡韋最新臨床數(shù)據(jù)顯示：在采用恩替卡韋作為核苷初治的患者中，三年內(nèi)90%以上血液中乙肝病毒檢測(cè)結(jié)果呈陰性，四年乙肝病毒耐藥發(fā)生率不超過1% 。這一結(jié)果顯示，恩替卡韋對(duì)于采用核苷初治患者，能夠顯著抑制患者體內(nèi)病毒復(fù)制，減少耐藥發(fā)生，從而實(shí)現(xiàn)單一藥物可長(zhǎng)期治療，進(jìn)而阻止或延緩乙肝的進(jìn)展。從整個(gè)病程發(fā)展的角度看，恩替卡韋有較好的成本效益比。

所以說，只要經(jīng)濟(jì)允許，我們建議患者從一開始就要選用抗病毒能力強(qiáng)、耐藥發(fā)生率低的藥物。

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