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翁心華、巫善明教授-乙肝治療的金銀銅牌
- 來源： 搜狐健康 作者：百濟動態 瀏覽： 發布時間：2008-8-27 10:18:00
【編者按】在乙肝的治療上，一個非常重要的問題就是我們達到什么樣的情況才是治療的終點，金銀銅牌理論也是基于這樣的基礎出現，所謂金牌就是指乙肝治療實現表面抗原的血清學轉換，也就是說實現表面抗原清除，并出現表面抗體，應該說一旦實現了這一目標，沒有特殊情況是不會復發的，我們臨床上稱之為接近臨床治愈的狀態。
·乙肝治療的金銀銅牌是指什么? ·現階段有多少乙肝患者可以拿到金牌？
·干擾素治療乙肝有兩重作用 ·最現實的目標是發生E抗原的血清學轉換
·應加強E抗原和表面抗原的定量檢測 ·哪些患者更適合干擾素治療？
·臨床上如何推動乙肝治療金銀銅牌概念 ·干擾素治療需要醫患之間嚴密的配合
·干擾素治療的不良反應如何應對？ ·乙肝治療多長時間可以拿到金牌？
·乙肝患者一定不要拿自己生命開玩笑 ·肝病的防治需得到更多重視
主持人：各位網友下午好，今天我們非常榮幸的請到了上海華山醫院的翁心華教授和上海公共衛生臨床中心的巫善明教授來跟網友們談一談關于乙肝防治方面的話題，首先請兩位教授跟我們網友打一聲招呼。
翁心華：各位網友下午好。
巫善明：各位網友大家下午好，今天有機會來跟大家交談一下關于乙肝的治療問題，我們覺得很高興，愿意為大家服務。
主持人：兩位教授都是我國肝炎防治領域的權威教授，希望各位網友積極參與到我們的訪談中。
今天談的是乙肝治療目標的金銀銅牌，可能很多網友比較疑惑乙肝治療也會有金銀銅牌？相信通過今天的訪談乙肝患者或者關注乙肝防治的網友會對乙肝治療的怎樣奪取金牌有一定的了解。
1.乙肝治療的金銀銅牌是指什么?
主持人：首先請翁教授跟我們談一下乙肝治療目標的金銀銅牌概念是什么內容？
翁心華：我們形象的把慢性乙肝治療過程所發生的一些現象用金銀銅牌這樣的一種比喻來說明，把最好的治療結果看成是金牌，次的一點是銀牌，再次一點的目標就是銅牌。
在慢性乙肝治療里面，特別是抗病毒藥物出現以后，病人的治療結果出現了幾種情況，一種是比較好的境界，患者的表面抗原消失，而表面抗體出現，即出現了表面抗原的血清學轉換，這個盡管是很少的一部分病人能達到，但這個是最好的境界，所以把它比喻成在運動比賽里面得到金牌；另外一種情況，很多病人可能表現的是e抗原消失，e抗體出現，即是常說的e抗原的血清學轉換，這種治療結果稍微次一些，比喻成是銀牌。
還有一種情況，病人在治療過程里面特別是用口服的藥物，HBVDNA水平很快的降下來，但沒有看到e抗原的消失或者e抗體的出現，像這種情況我們常常比較形象的比作銅牌，在口服的藥物里面，DNA的陰轉是首先發生的，以后也會出現e抗原消失。其實金銀銅牌是乙肝治療不同階段發生的現象，目的是為了給病人樹立一個信心。
乙肝金牌=治愈?
主持人：是不是得了金牌以后就代表乙肝治愈了？
翁心華： 乙肝治愈是比較困難的，我們的目標是最大限度抑制病毒的復制，這樣是減少將來的并發癥，比如肝硬化，肝癌。如果患者的表面抗原陰轉，表面抗體陽轉，這個情況現在看來是最接近治愈的情況，但是停了藥物若干年以后會不會復發？還需要再觀察，并沒有根治。
2.現階段有多少乙肝患者可以拿到金牌？
主持人：您剛才談到金牌的話病人的表面抗原消失，表面抗體出現，這個目標是不是比較難的實現？達到這個目標的比例有多少？
翁心華：現在諸多的乙肝抗病毒藥物的出現也就是上個世紀末，也不過十年左右的時間，在這十年的時間里面，如果從藥物來看，當然干擾素治療達到表面抗原消失和表面抗體陽轉的機率會比其他的口服藥物要高，但是它的比例還是很低的，一般就是3%到7%左右的水平，但是從近期隨訪的材料來看，4年大概是11%左右的比例，整體來講這個比例還是比較低的，但這是一個好的苗頭。
主持人：用干擾素治療的話乙肝患者達到這個目標的機率會更高一些。
翁心華：對，比其他的藥物更高一些。
3.干擾素治療乙肝有兩重作用
主持人：干擾素和另外一類核苷類相比為什么要高一些？有什么特點？
翁心華：干擾素治療和核苷類藥物有兩個不同特點，核苷類藥物主要是抑制病毒的復制，最明顯的表現就是HBVDNA的快速下降，同時大概有20%多的患者也會出現e抗原的消失，但是e抗體的出現轉化水平要低一點。
但是干擾素的治療過程里面有兩個作用，一個是抗病毒的作用，另外就是一個調整人體免疫的功能，就是使人體建立一個比較良好的免疫反應，有可能在體內來清除乙肝病毒，不是單單抑制病毒，所以這類治療過程里面有時候使e抗原的消失和e抗體的轉換比例就比較高了，會達到30%多，甚至可以達到50%左右的，e抗原的血清學轉換是一個前提，所以這個人群里發生表面抗原的血清學轉換的機率大。
4.乙肝治療最現實的目標是發生E抗原的血清學轉換
主持人：通過翁教授的介紹，我相信大家可能對于乙肝治療目標金銀銅牌有一些了解了。有網友就問了，這個目標是是不太高了？是不是達到這個目標不太現實？
巫善明：乙肝治療的目標是三部曲，第一步或者最低的要求就是把乙肝患者的病毒DNA復制抑制下來，如果病人的病毒的DNA復制抑制的話，病人肝臟的炎癥、壞死情況可以減輕，肝功能可以逐步恢復，如果長期持續的抑制，發展到肝硬化或者肝癌的機會就很少，這就是銅牌了。
我們臨床差不多十幾年的觀察研究發現僅僅是實現了HBVDNA的轉陰，如果e抗原不轉陰，一般停藥以后病情容易反復�，F實的目標，我們現在能夠達到的就是產生e抗原的血清學轉換，即e抗原消失產生e抗體，這一點是很重要的，因為我們無數臨床病例的經驗證實，達到這一步很多病人停藥以后病情80%以上都穩定了，發展到肝硬化、肝癌的機會那就非常少了，所以說這是能達到的第二步，這是我們現在現實的目標。
現在又提了一個理想目標，也就是第三步曲，在e抗原血清學轉換以后是不是把表面抗原也轉掉？很多研究都證實表面抗原是代表肝臟里面是否還存在乙肝病毒的很重要指標，從現在藥物治療的進展來看，聚乙二醇干擾素可以使一小部分病人達到這個目標，這說明肝細胞核里面的病毒也得到很大的抑制，特別是表面抗體的出現，是一個保護抗體，這些病人以后再病變的機率就很少了，根據現在的經驗來看表面抗原轉陰的情況還不是很高，但畢竟看到了曙光，從一開始治療以后只有3%到5%到7%，到9%的轉陰率，現在通過四年的臨床觀察，逐步可以達到11%。
干擾素有直接的抗病毒作用又有免疫調節作用，這個免疫調節作用在停藥的一段時間后還可以存在，所以對這個問題還值得關注。以前我們用口服的核苷類藥物出現表面抗原消失和表面抗體出現的寥寥無幾，1%都不到，干擾素能夠達到這個效果相對而言至少給我們一個希望，通過我們怎么來進一步的優化治療，怎么通過醫生來加強個體化的治療，我相信這個比率還會進一步提高。
主持人：這三個目標其實是連續的？
巫善明：銀牌是基礎，比如像派羅欣，治療一到兩年，48%左右的患者可以達到e抗原的血清學轉換，換句話說如果很好的治療兩個人中間可能有一個人取得銀牌。
翁心華：這個藥物還有后效應，停藥以后一段時間還會有效果出來，這也是在干擾素治療里面比較特殊的情況。
5.監測乙肝患者E抗原和表面抗原的定量有助于提高治療效果
主持人：剛才巫教授介紹了通過總結現在臨床經驗可能會提高轉換率，能不能介紹一下有哪些經驗，治療時間上面是不是更延長了？哪些人會更有希望獲得血清轉換？
巫善明：臨床實驗結果顯示，乙肝患者使用長效干擾素治療48周，e抗原的血清學轉換大概是28%到29%，停藥觀察24周，也就是72周的時候可以升高到32%，現在觀察到亞洲人治療到一年半、兩年的時候e抗原的血清學轉換率也能夠進一步的提高。因為臨床實驗是很嚴格的按照GCP的標準進行實施的，各種條件設定得非常嚴格，哪一些病人可以進行治療，哪一些病人不能進行治療都有嚴格限制。
日常中我們是臨床治療，結果肯定要超過臨床實驗的數字，因為可以做到個體化的治療，可以對病人進行多指標的檢測，現在就提出了一個觀點，在治療過程中要觀察病人e抗原的定量檢測水平，e抗原是不是從高逐步到低，如果e抗原從高的水平，比如原來是200多，300多，經過半年一年的治療跌到50、60了，盡管e抗原沒有轉陰，但是e抗原在下降，這樣我們會考慮適當的延長療程，但是在臨床實驗的時候這個治療只能一年，實際上我們現在看起來延長的病人療程可以提高治療效果，使患者得到更高的e抗原血清學轉換率，但如果治療一段時間e抗原沒有什么降低，再治療也沒有什么意義了。
表面抗原同樣如此，它也有一個定量的監測，觀察它是不是有從高到低，如果是顯示也有一定希望，我們會繼續進行治療，所以在這種情況下，我們有時候有的病人一年療程不夠的再延長半年甚至一年可能會有提高療效，同時監測這幾個指標有時尅告訴患者，讓患者看到希望，這也是很重要的。
主持人：這兩個指標在臨床上檢測的情況如何？
巫善明：我們現在用的一般都是e抗原的半定量，現在e抗原的半定量最常見的，國際上公認的兩種試劑，一種就是美國的雅培試劑，另外還有就是瑞士羅氏試劑，最近雅培公司還有表面抗原全定量的試劑，在檢測的時候一定要用經過國家批準的試劑，沒有批準的試劑有時候很容易出錯。
6.哪些人更適合干擾素治療？
主持人：有沒有一些臨床結論出來，哪些患者通過干擾素治療可能更容易實現最高目標？
巫善明：根據過去普通干擾素一直到現在長效干擾素的治療經驗來看，我們選擇病人是非常重要的。
第一最好是年紀比較輕的，最好40歲以下，50歲以后治療即使取得了e抗原的血清學轉換，有的病人還可能發展到肝硬化，所以年齡要比較輕一點，治療效果會好一些，什么病都需要早發現，早診斷，早治療。
另外根據臨床經驗的總結希望患者的轉氨酶水平要高一些，一般最好在最高值（40）的兩倍以上到十倍之間，因為轉氨酶的高也說明體內免疫反應和病毒之間發生了斗爭，我們中國的乙肝患者50%以上都是家庭里面母嬰傳播的感染，很長時間處在乙肝的免疫耐受期，不管你用什么藥都是事倍功半的，我們一定要在免疫清除期，客觀指標就是轉氨酶的高低，特別是在5倍左右的效果是最好的，兩倍以下可能效果差一點。
第三個就是病人的DNA的水平不能太高，一般DNA在10的十次方或者九次方以下，如果病毒很高的話清除效果相應的差一點，所以這三種病人可能更適合。
干擾素還有一個優勢，就是一般它的療程是相對比較短比較固定，特別對于一些年輕女孩子要結婚，要懷孕生育，可以考慮使用干擾素，還有一些人擔心核苷類藥物需要長期治療是不是發生耐藥變異，是不是病情加重，這種情況下也可以選用干擾素，對這些人是推薦優先使用的。
7.乙肝金牌治療在臨床上的推動
主持人：通過兩位教授的介紹對我們的治療目標有了一些了解，在臨床上或者現實中我們有沒有一些來推動治療目標的具體項目，能夠使更多的患者實現治療目標？
翁心華：最近有過一些抗病毒藥物方面的調查，抗病毒治療病人的認可度也提高了，從以前的調查看來，一般病人對抗病毒治療是20%以下，現在看起來明顯提高了，說明病人已經對這個治療是接受和認可了。
在干擾素的治療過程當中，有一些病人發生表面抗原的陰轉和表面抗體出現的一些報告，全國大概也有上百例的病人出現了這樣的情況，當然這個是從各個地方收集來的材料，是比較好的現象，從這個里面使我們醫生和病人樹立一個信心，剛剛巫院長提到很多的治療方面，怎么來促進這個結果，很重要的就是讓廣大的醫生和病人知道這個情況，知道這個現象，實際上我們通過“摘金奪銀”活動把這個情況展示出來，讓醫生和病人都了解這個形勢。
我們想通過這一類的活動使醫生、病人了解了這個情況，了解現在在臨床應用以后所出現的情況，因為這個藥物是2005年開使用的，現在也就過了兩年多的時間，這個現象逐步被很多醫生所認識，這也就是在醫生治療過程里面所積累的情況。
8.干擾素治療需要醫患之間嚴密的配合
主持人：接下來巫教授能不能給我們介紹一兩個比較典型的病例？
巫善明：長效干擾素到現在上市用于丙肝有五年的歷史，應于乙肝治療只有三年的歷史，這就需要兩個加強，一個是需要加強對臨床醫生的繼續教育，所以我們現在很多的協會都不斷進行講座，還包括一些公司也把國際上面的學術會議給醫生推薦，讓醫生提高認識。第二個對患者還要加強健康教育，特別是對干擾素治療有哪些好處，可能有哪些副作用，副作用能不能預防或者能不能治療，怎么來看待，醫患雙方要對這個問題提高認識。
另外一個問題要調動兩個積極性，一個患者要加強對醫生的依從性，就是希望患者積極配合醫生，積極治療，不要隨意中斷或者變更，實際上還有一個就是對醫生的，醫生在這方面依從性也是非常重要的，要對藥物能夠有全面的了解，對這個藥的優點，缺點，它的適應癥，它的禁忌癥都要了解，那么在治療過程中間可以在現在的基礎上得到更進一步的提高。
根據我現在不完整的總結，我的104名患者中間大概有60%的人取得了e抗原的血清學轉換，國外的報道一般是48%到50%左右，表面抗原血清轉換大概是22%，一方面是不能按照臨床實驗的要求一年就停藥，一年停藥的話有很多病人正在取得效果或者剛剛取得e抗原的血清學轉換，血清學轉換之后還要有一個鞏固的時間，有一些病人以前講干擾素的治療一年，一年以后就要停藥，停了以后引起反復，即使你取得了銀牌或者是金牌，這些病人還要加強隨訪，第三點很重要的體會就是醫生對副作用的處理一定要慎重，比如說血細胞和白血球下降，有的醫生一看到下降就馬上不敢用了，當然下降了有一個度，而且對血細胞和白血球下降都有處理的辦法，我自己的病人中間由于這兩個終止治療的好象還沒有，當然可以適當的進行調整要進行嚴密的監測和及時的治療。
翁心華：在病人的調查里面發現的這樣一些現象，病人老是換醫生，我們治療過程中一半以上的病人都換醫生，根據巫院長剛才講的情況實際上干擾素的治療是很有成效的，并且是非常個體化的治療，認定一個醫生給你做治療的全過程比較好，成功的病例也是這樣的，始終有一個醫生在指導整個治療過程，這個是最好的選擇，不要今天換一個醫院，明天換一個醫院，這樣的干擾素治療就不是太理想了。剛剛講的副作用可能會出現，但是也不一定會出現，在醫生指導下的治療會告訴你怎么來克服這些問題，怎么來做到治療最后成功。
9.干擾素治療的不良反應如何應對？
主持人：患者本人對這個治療需要做一些什么樣的準備？對干擾素治療的副作用有什么準備？
巫善明：現在長效干擾素的發燒比過去用的普通干擾素要來得輕，而且它持續的時間絕大多數是24小時不到，個別的是在兩三天，如果病人覺得肌肉疼痛，可以吃一點退燒藥。
其次就是白血球，血小板的下降，病人在開始治療的時候每半個月查一次血常規來觀察一下，現在的干擾素治療我們有一個專家共識，如果真的跌得很厲害我們適當用一些升白的藥，有的時候可以打一點白激素11，這些病人問題是不大的，另外從國外的治療經驗來看，干擾素在丙肝治療的時候并沒有看到像腫瘤化療的時候或者是自身免疫性疾病用免疫抑制劑的時候，白細胞低的時候會容易發生感染，像我們乙肝治療發生感染的情況比較少。
第三個有一些神經的癥狀，有的病人有點焦慮不安，有的病人心跳快，有一些睡眠不好，有一些精神沮喪甚至精神憂郁，這個我們醫生跟病人談話的時候要謹慎一點，程度比較嚴重的可以用一些改善精神類的藥物，我們也碰到過干擾素引起嚴重的精神憂郁甚至病人有自殺行為，但是這方面見得也比較少。
其它還有可能出現的反應就是掉頭發，我有個病人頭發掉了三分之一，但是停止治療后就長出了，還有就是體重減輕，有的病人比較怕了，一年下來體重減輕5到10斤，有的病人減了20斤，我碰到一個最厲害的是減了50斤，但是這個病人原來是大胖子，所以減了以后還蠻高興的，其他可能都是極個別的，有的病人可能吃了有點胃的不舒服，拉肚子。
這些副作用有一些不需要治療，像體重減輕到后期會逐步正常，還有可能引起甲狀腺功能的改變，有的人甲狀腺機能減退，所以我們治療的時候定期做一個甲狀腺功能檢查，有時候請內分泌醫生會診一下進行一下處理基本也不會有什么問題，關鍵是我們醫生治療病人的時候也要注意一點，如果病人有嚴重的自身免疫性疾病的，就需要把自身免疫性疾病治好以后再來治療，或者家族史里面有嚴重的精神憂郁的，或者本身肝功能黃疸很深的這種病人就不考慮了，所以干擾素也不是所有的人都可以用的，還有就是已經妊娠了也絕對不能用。
10.通過干擾素的治療大概多長時間能夠實現表面抗原的血清轉換？
網友：通過干擾素的治療大概多長時間能夠實現表面抗原的血清轉換？
巫善明：也就是我們講的三個階段，現在比較現實能夠達到的，先要實現e抗原的血清學轉換，如果e抗原都沒有發生轉換，不會達到表面抗原的血清學轉換。
第二個我們臨床觀察到e抗原轉陰的時間，三分之一的病人大概治療到六個月的時候可以實現，大部分的人都是在六個月甚至一年以后，根據我自己的這些病人來看，去年一月份的時候我有8個人表面抗原轉陰，現在一共有18個人，基本上在一年內轉陰的是兩三個，最長的在兩年到兩年半。
11.乙肝患者一定不要拿自己生命開玩笑
主持人：有一些網友現在是一個比較穩定的狀態，小三陽，DNA檢測不到，轉氨酶也比較正常，這些患者在日常生活中有沒有一些調養的方法？
翁心華：這個在門診部的時候經常碰到，特別是體檢的時候發現小三陽，DNA水平也不高，肝功能很多年都是正常的，這不需要進行抗病毒治療，因為這些病人可能只有30歲，40歲，還是定期的看一下自己肝功能有沒有變化，如果肝功能有波動了，DNA也高了，這個時候可能治療時間到了，再選擇治療比較恰當。
現在很多病人就是相信土方，這個應該告訴網友都是騙人的，在很多場合必須要告訴患者正確的信息是什么，否則患者的經濟和精神都受到各方面影響，另外在社會上不應該歧視乙肝病人，就是大三陽，DNA高的病人也不應該歧視，有一些肝功能完全正常的病人，DNA高一點，都應該正確的對待，隨著宣傳，逐步也被大家接受了，比如以前在同一個辦公室里面大家覺得很害怕，現在就會打消這個顧慮了，我覺得像這種病人不需要加以什么特殊的治療。
巫善明：這些人都是慢性乙肝病毒的攜帶者，根據流行地區常年累月的隨訪，大概四分之三的人一生一世都沒有什么影響，只有四分之一的人可能會出現問題，我們就需要定期的檢查，如果發現問題就進行治療，另外很多的宣傳都是這樣的，沒有什么醫學根據的，半夜里面經常會看到一些虛假的乙肝治療廣告，我們在這里講的東西是國內外大家公認的，包括是現代的中醫他們也接受的，人的生命只有一次不要拿自己的健康開玩笑。
12.肝病的防治需得到更多重視
網友：請問巫教授，乙肝病毒的傳染性比艾滋病毒還有強100倍，這個是非常可怕的，像兩位這樣的專家能不能給我們國家有關部門和領導人提倡更加重視肝病的防治或者制定相應的制度？
巫善明：我們國家政府現在都非常重視，慢性乙肝的防治是我們十一五的攻關，有很多科研攻關的課題來進行研究，像今年還有世界肝炎日，這也說明了對這個問題的重視，特別是前段時間對乙肝歧視的問題，現在我們國家都已經立法了，只要不是乙肝患者照樣能夠參加公務員考試，學習、工作、勞動都不受影響，除非是個別職業，飲食服務行業，旅游行業，參軍等等，這個問題也請網友們放心，科技的發展也是日新月異的，有些工作需要反復的講，像剛才講乙肝歧視的問題，一些傳統的習慣思維還需要我們一個漫長的時間。
現在最好就是提倡對沒有感染乙肝的患者進行乙肝疫苗的接種活動，我們國家在1992年開始對所有在醫院里出生的新生兒常規接種乙肝疫苗，1992年出生以后的孩子現在的乙肝表面抗原的攜帶率很低，只有0.2到0.6%，像一些高危人群，比如醫務人員，對外接觸比較多的人員要接疫苗，關鍵現在有些人對這個問題還不太重視，其實各個區的社區衛生中心都有乙肝疫苗的接種。還有像美容、穿孔、紋身這些都要注意，另外像胃鏡檢查，拔牙都要注意這些。
TAG：乙肝治療 乙肝患者 干擾素治療乙肝 乙肝病毒 HBVDNA
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