著“眼”糖尿病，關于糖網的診治

　　糖尿病患者常見不同程度、不同癥狀的眼部并發癥，眼的每一部分，包括結膜、角膜、虹膜、晶狀體、視網膜、視神經、眼外肌、眼眶及附近結構均可受到糖尿病影響，糖尿病的眼部并發癥有好幾種，一些嚴重的眼部并發癥會嚴重影響視力，甚至導致失明。這些眼部并發癥中以糖尿病視網膜病變最為常見，危害也最大，作為內分泌醫生需要了解相關內容，今天我們就來說說糖尿病視網膜病變。

　　微血管并發癥之DR

　　糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病導致的視網膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進行性疾病。在20--74歲成人新發失明病例中，糖尿病視網膜病變是最常見的病因。

　　一項我國流行病學循證分析報告顯示，我國DR、NPDR與PDR在總體人群中的發病率分別為1.3％、1.1％和0.1％，在糖尿病罹患人群中的發病率分別為23.0％、19.1％和2.8％，因此內分泌醫生需要重視糖尿病患者視網膜病變相關檢查。與2型糖尿病相比，1型糖尿病DR的發生率更高。大部分1型糖尿病患者最終都會合并非增殖性糖尿病視網膜病變（NPDR），而少數患者會并發危及視力的增殖性視網膜病變（PDR）或黃斑病變。一般來說，患上糖尿病的時間越久，產生糖尿病視網膜病變的機會就越高。

　　DR分型（非增殖性和增殖性）

　　《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》中給出的分期方法是延續我國1985年中華醫學會眼科學分會眼底病學組的分期方法，在內容中與國際分類相銜接。

　　我國將糖網分為六期，前三期稱為背景性視網膜病變（也叫非增殖性視網膜病變），這個階段比較容易控制，且經過一定的治療是可恢復的，后三期稱為增殖性視網膜病變，這個階段視力恢復很難，控制病情的進展也不容易，因此早期發現，早期治療，防止病變的進展具有重要意義。

　　定期篩查非常重要

　　DR早期可能沒有任何表現，隨著病情的發展，患者可出現視力減退，眼前黑影，看東西變形等情況，病變晚期，新生血管導致視網膜脫離，會引起失明，新生血管還可導致玻璃體出血及新生血管性青光眼。

　　NPDR和黃斑水腫（是指眼底視網膜的對光線最敏感的黃斑區內的毛細血管滲漏導致的病變，比如后極部的視網膜增厚和液體滲出）的患者因為往往無明顯臨床癥狀，從預防性治療的角度來說，定期做眼底檢查尤為重要。一些2型糖尿病患者在確診之前可能已經高糖生活了很多年，所以診斷糖尿病時可能已經存在視網膜病變，因此，2型糖尿病患者在確診后應盡快進行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。眼部指標有視力、眼壓、房角、眼底（觀察：微血管瘤、視網膜內出血、硬性滲出、棉絨斑、視網膜內微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網膜前出血、纖維增生等）。

　　《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》中對糖尿病眼科檢查給出的建議為：對于1型糖尿病來說，如果是青春期前或青春期發病，可以在12歲開始首次眼底檢查，進行DR篩查，之后每年1次或根據情況，如果是青春期后發病的患者一旦確診糖尿病就應該進行篩查，之后每年隨訪。對于2型糖尿病，往往有些人高糖生活很多年而不自知，所以診斷糖尿病時就可能存在高血糖導致的糖網，所以確診時就要進行眼科檢查，之后每年檢查1次或根據情況來定。對于準備懷孕的糖尿病女性來說，懷孕前或懷孕頭3個月應進行1次眼科檢查，中度非增生期糖尿病視網膜病變每3--12個月需要進行1次復查，重度的非增生期糖網則需要每1--3個月進行1次復查。

　　相關檢查介紹

　　（1）眼底檢查 糖尿病患者要做眼底病篩查，隨著病程的延長，有的患者出現不同程度

　　的視力下降，甚至視物變形的情況。眼科醫生用眼底鏡能直接看到眼底的情況，比如是否出現了早期的糖尿病性視網膜病變；但是視網膜動靜脈的情況最好是散瞳后檢查，因為在小瞳下面看眼底的范圍是有限的，而且看得也不詳細。快速散瞳藥效維持大約8個小時左右，對看遠影響不大，所以在不存在散瞳禁忌證的情況下，建議散瞳檢查。

　　（2）眼部CT檢查（OCT） 《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》中將糖尿病合并黃斑水腫也納入了視網膜病變干預的重點。黃斑水腫可以發生在糖網的早期階段（如非增殖期），可以通過無創的光學相干斷層掃描成像技術（OCT）進行排查。黃斑水腫與糖尿病病程及使用胰島素的病史等因素相關性較高，北京同仁醫院張新媛教授建議糖尿病病程大于5年者或者使用胰島素治療2年的患者都應該進行黃斑病變的篩查，進行OCT有助于發現黃斑病變。黃斑水腫會引起視力下降，而且這種病變是不可逆的，及早發現可采取有效的治療措施。

　　（3）眼底熒光血管造影 通過造影劑顯影可以動態觀察視網膜微循環情況，發現一些眼科醫生肉眼發現不了的病變，比如說血管滲透。這項檢查最重要的是能發現由糖尿病引起的沒有灌注的區域，叫無灌注區。這表明已經發生微血管的閉塞了，此時雖然沒有視力下降，但是根據熒光造影確診的病變情況，可能要采取干預措施，比如激光治療等，避免病情惡化。

　　相關治療手段

　　良好的控制血糖、血壓和血脂可預防或延緩DR病變的進展。

　　（1）改善微循環 DR早期的患者進行藥物治療對降低致盲率尤為重要。其中包括改善微循環、降低血液黏稠度及減少血小板聚集的藥物，常用的藥物有羥苯磺酸鈣等。

　　（2）手術治療 對于增殖性視網膜病變光凝治療是防止糖網進展非常重要的治療方法。通過光凝技術封閉無灌注區，促使視網膜新生血管退行，減少視網膜細胞耗氧量，防止玻璃體出血及視網膜水腫，有利于改善視網膜缺氧狀態，從而緩解病變。全視網膜激光光凝目前仍是重度非增生期糖網的一線治療手段，目的是阻止病程進展，降低失明的發生率。若病情進一步進展，需要進行玻璃體切除術。

　　參考文獻：

　　1.我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）。中華醫學會眼科學會眼底病學組。

　　2.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）。中華醫學會糖尿病學分會。

　　3.中國1型糖尿病診治指南。中國1型糖尿病診治指南制定委員會。

　　4.許曼音，陸廣華，陳名道。 糖尿病學（第2版）[M].上海：上海科學技術出版社，2010.

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