警惕糖尿病視網膜病變

李定國（武漢大學中山醫院主任醫師 教授）

    糖尿病是一種內分泌代謝病,可以影響全身各器官，但它與眼睛的關系更為密切，可引起白內障、視網膜病變、暫時性屈光不正、眼外肌麻痹等,其中以視網膜病變最為常見。
    糖尿病視網膜病變（Diabetic Retinopathy，DR），簡稱“糖網”。其發生機制與長期高血糖毒性、脂毒性、血液黏稠度增加、局部缺氧缺血及氧化應激等多種因素相互作用有關。目前“視網膜病變”已成為四大致盲眼病（另有白內障、青光眼、黃斑�。┲�一。

典型案例
    病例一   
    張廠長患糖尿病8年，一直服用降糖藥物來控制血糖。但由于他應酬多，經常暴飲暴食，所以，血糖控制得并不理想。近來，張廠長視力明顯下降，有時覺得眼前有黑影飄動，他以為是老眼昏花所致，未引起重視。隨著病情的逐漸加重，張廠長到醫院就診。經檢查，發現張廠長患有糖尿病視網膜病變，且已發展到IV期。醫生告訴他，糖尿病眼部并發癥若不積極治療，很可能致盲。建議他改用胰島素控制血糖，并給他開了丹參、阿司匹林、潘生丁等藥物，囑內服后復診時，再行眼底激光治療。
　　 病例二
    丁女士是某出版社編輯，有糖尿病病史3年。半年前她發現自己雙眼視力下降，以為是用眼過多所致。可3個月后，她的左眼視力再次明顯下降，并伴有眼前黑影，視物變形等癥狀。她將右眼捂住，發覺左眼視力已完全消失，遂到市醫院眼科就診。眼科專家為她做了詳盡的檢查后，診斷為：雙眼糖尿病視網膜病變，雙眼屈光不正，左視網膜脫離，建議控制好血糖再來院手術治療。術后，丁女士左眼視力僅恢復到0.4。
診療分析
    “視網膜病變”是進行性發展的疾病,為不可逆的損害，其病程受眾多因素影響。首先是病情,當糖尿病病情長期控制不佳時,視網膜病變的發病率便會升高,且病變程度也重。第二是病程,糖尿病病史越長,發病率則越高,視網膜病變程度越重。另外,糖尿病發病年齡越大,視網膜病變率也越高。
　　
“視網膜病變”的分期標準　　
    中華醫學會眼科學分會眼底病學組于1984年參考國外分期標準制訂了我國的“糖尿病視網膜病變分期標準”，根據是否出現視網膜新生血管為標志，將該病變分為單純型（背景型或非增殖型）與增殖型兩種，每型又分為3期，共6期。
    單純型：Ⅰ期有微動脈瘤或并有小出血點；Ⅱ期有黃白色硬性滲出或并有出血斑；Ⅲ期有白色軟性滲出或并有出血斑。
    增殖型：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃體出血；Ⅴ期眼底有新生血管和纖維增殖；Ⅵ期眼底有新生血管和纖維增殖，并發視網膜脫離。
    由Ⅰ期發展到Ⅲ期，速度一般較為緩慢，但有1/3的Ⅳ期患者是由Ⅲ期發展而來，2/3的患者由Ⅰ～Ⅱ期急驟發展為Ⅵ期，多數患者隨著病程的進展而不斷惡化。
    總結：在糖尿病各種并發癥中，“視網膜病變”是最嚴重的微血管病變之一，它已成為成年人致盲的一個主要原因。目前，很多患者對糖尿病及其眼部并發癥認識不足，部分患者是在出現了糖尿病性眼病到醫院就診時，才知道自己患有糖尿�。换蛘唠m然知道自己患有糖尿病，但直到眼睛出現病變，才去檢查。這表明，糖尿病患者通常存在“兩個晚”，即一是發現患糖尿病的時間晚，二是了解糖尿病會導致眼部疾病更晚，這些都是因對糖尿病認識不足造成的。糖尿病性眼病患者失明率是正常人的25倍，所以，糖尿病患者應特別注意保護眼睛，防止“視網膜病變”的發生。
　　
    “視網膜病變”的治療原則　　
    目前，糖尿病治療還停留在控制血糖等代謝紊亂的水平上，包括飲食控制、適當運動、服用降糖藥及替代補充胰島素等措施。但對于“視網膜病變”，藥物治療僅對早期“視網膜病變”有一定的療效，必要時，還應行手術治療。 

    1.控制血糖血壓
    若能使血糖控制到接近正常水平，“視網膜病變”發生率可減少70％，可使54％的“視網膜病變”確診患者的病情減慢發展，因而，控制血糖是預防和治療“視網膜病變”的最重要措施。原則上應首先將血糖控制到正�；蚪咏�正常水平，這對早期“視網膜病變”有促進逆轉的作用，而長期控制血糖對預防和延緩“視網膜病變”的發生發展具有重要意義。高血壓可加重眼底血管病變，具有顯著增加眼底出血的可能性，因此，病人必須把血壓控制在130/85mmHg以下。此外尚需降脂。
    2.藥物治療
    “視網膜病變”的藥物治療可以采用：①10%的低分子右旋糖酐葡萄糖注射液250～500ml，靜滴，每日1次，10次為一療程（糖與胰島素之比為2∶1）。②生理鹽水250ml中加入丹參液2～8ml，靜滴，每日1次，10次為一療程。③遞法明片有抗氧化活性和提高視網膜對比敏感度等作用。④羥苯磺酸鈣可降低微血管通透性及降低血黏度等。⑤口服阿司匹林、潘生丁等抗血小板凝聚藥物。⑥蛋白酶分解劑與伐里德酶聯合應用，可促進視網膜新陳代謝的中間產物的吸收。  

    3.激光治療
    激光光凝治療“視網膜病變”可降低失明率50％～90％，雖然以損傷一部分周邊視力為代價，但可以保留中心視力。激光治療可直接凝固封閉新生血管、微血管瘤和有熒光滲漏的毛細血管，制止玻璃體出血和視網膜水腫，而不影響黃斑的功能。激光治療新生血管時，先封閉其供養動脈，并同時凝固其周圍的視網膜，以減少新生血管的產生或使之萎縮。但每年需做激光補充治療，以封閉初發的新生血管。
    4.玻璃體切割術
    近年來，對于增殖型糖尿病性視網膜病變者，可以采用切除玻璃體內機化物的治療方法，以防止牽引性視網膜脫離，適當提高視力。
    5.冷凍治療
    在眼球外實施冷凍，機理與激光相似。適用于白內障、玻璃體出血和不能進行激光治療的患者，因其損傷少，對視力影響小，不失為一種較簡單、有效的治療方法。

 
    總結：早發現糖尿病，并穩定、有效地控制血糖，有利于避免或延緩“視網膜病變”的發生。然而，“視網膜病變”為一種不可逆的損害，現有的藥物、激光、手術等治療方式，也只是以控制病情的進展為目的，為患者保存一定的有效視力或一定程度上使視力得到有限的改善。因此，待出現視網膜病變后治療，治療時機往往已晚，定期檢查、積極預防才是上策。

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