糖尿病腎病早期干預(yù)的重要性

　　糖尿病腎病是糖尿病常見的全身性微血管并發(fā)癥之一，是歐美國家導(dǎo)致ESRD的首要原因。高血壓是糖尿病的常見合并癥，糖尿病與高血壓并存對心、腦、腎的損害程度極大。眾多研究證實，降糖降壓治療對延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要，可降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率及全因死亡率。

　　糖尿病腎病有家族聚集性，已成為糖尿病病人，尤其是年輕的IDDM病人死亡的主要原因。因此，有效地防治糖尿病腎病，尤其是在糖尿病腎病早期，降糖降壓治療對延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展意義重大。

　　糖尿病腎病臨床分為五期。I、II期為臨床前期，III期為早期糖尿病腎病，UAE持續(xù)高于20-200ug/min（30-300mg/24h），大量研究顯示此期積極干預(yù)可有效防止或延緩大量蛋白尿的發(fā)生。IV期為臨床糖尿病腎病，UAE>200ug/min（300mg/24h），或蛋白尿每日>0.5g，此期可伴發(fā)低蛋白血癥、水腫、高血壓。V期為終末期腎功能衰竭（ESRD），GFR進行性下降，最后GFR多<10ml/min，伴隨持續(xù)蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高血壓，常伴發(fā)視網(wǎng)膜病變、代謝性酸中毒、尿毒癥性神經(jīng)病變和心肌病變。因此，早期進行微量蛋白尿（MA）的篩檢極為重要。

　　對于糖尿病腎病患者，早期的血糖控制非常重要。DCCT和UKPDS研究均顯示，對于早期糖尿病腎病患者，強化治療可以明顯減少糖尿病患者發(fā)生微量蛋白尿和臨床糖尿病腎病的危險。對于初期糖尿病腎病和臨床糖尿病腎病，目前有效的干預(yù)性治療，首先是盡一切可能控制血糖接近正常第二是控制血壓<140/90mmHg，可以首選ACE抑制劑。第三限制蛋白質(zhì)入量每日不超過0.8g/kg。美國糖尿病協(xié)會2010版《糖尿病治療指南》推薦：糖化（GHbA1C<7%），餐前毛細血管血糖3.9——7.2mmol/L，餐后毛細血管血糖峰值<10.0mmol/L。對于糖尿病腎病病人的血糖控制，首先要改變生活方式，包括減肥、適量運動、戒煙、戒酒、優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食，其次是降糖藥物應(yīng)用，包括口服降糖藥及胰島素治療。對于糖尿病腎病患者，檢測血漿胰島激素水平，明確胰島功能，盡早使用胰島素，能有效控制血糖且屋肝腎損害。大多數(shù)早期糖尿病腎病患者，不愿接受胰島素治療，可選擇腎毒性較小的口服降糖藥控制血糖，其中雙胍類藥物在男性血肌酐>132.6umol/L，女性血肌酐>123.7umol/L是不能使用；CKD4-5期患者不推薦使用a-葡萄糖苷酶抑制劑；促胰島素分泌劑在糖尿病腎病各期無需調(diào)整劑量；胰島增敏劑在ESRD患者應(yīng)用時應(yīng)注意避免水鈉潴留加重心衰；二肽基肽酶4抑制劑（DDP-4抑制劑）對于正在接受HD的ESRD患者可以不考慮透析時間而給予應(yīng)用。

　　早期糖尿病腎病患者控制血糖的同時應(yīng)注意血壓的控制。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）首次提出嚴格控制血壓與嚴格控制血糖對于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展同樣重要。多項研究證實，降壓治療是減少2型糖尿病患者發(fā)生心血管事件的有效治療方法之一，糖尿病患者的血壓升高與CKD的進行性損害呈正相關(guān)，因此，血壓的控制是延緩CKD進程的關(guān)鍵。多項循證醫(yī)學(xué)資料顯示，動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）與心血管疾病的危險水平評估和高血壓靶器官損害的進展及預(yù)后密切相關(guān)。多次研究證實，ACE抑制劑藥物降壓同時還可改善腎功能，減少UAE。此外還可能通過增加骨骼肌對胰島素的敏感性而改善糖尿病的控制。2005年中國高血壓指南，2010年美國糖尿病學(xué)會更新的糖尿病指南均強調(diào)，ACEI或ARB-者為治療糖尿病高血壓的一線藥物，應(yīng)使用其中一種，如果不能耐受，另一種可作為替代。歐洲高血壓指南推薦ARB做為合并大量蛋白尿或腎功能不全的2型糖尿病患者降壓首選藥物。早期的SHEP研究顯示，應(yīng)用氯噻酮能使糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率下降。多次研究顯示：糖尿病腎病合并頑固性高血壓非常常見，對人體各臟器均有累及，其治療應(yīng)綜合考慮糖代謝保護、降壓、靶器官損害等多種因素。因此，對全身臟器及糖代謝均有保護作用的ACEI或ARB類藥物與其他藥物（利尿劑或CCB）聯(lián)用是目前對糖尿病腎病并高血壓的優(yōu)化治療方案。目前國內(nèi)外很多指南將糖尿病腎病的目標血壓值定為130/80mmHg，其中DBP降至80mmHg證據(jù)充分，SBP降至130mmHg證據(jù)較少。

　　總之，糖尿病腎病的治療時一個綜合性治療，包括血糖的控制、血壓的控制、血脂的調(diào)整及營養(yǎng)治療等多方面，必須制定個體化治療方案，有效控制血糖、血壓是延緩腎臟病進展、降低糖尿病腎病患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率及全因死亡率、改善預(yù)后的重要措施。因此，對糖尿病腎病早期應(yīng)持續(xù)、有效、安全的控制血糖、血壓，盡量達標。（作者：河南安陽安鋼職工總醫(yī)院 吳小清，趙玉華，王淑麗）

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