糖尿病腎病防治手段有哪些?

　　糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)最常見慢性并發癥，據2004年美國腎臟病資料庫統計數據表明，終末期腎病的首要原因是糖尿病腎病DN,高血糖是引起DM腎臟損害，導致腎功能衰竭的必要條件(但非惟一因素);腎臟血流動力學異常是糖尿病腎病DN早期的主要特點，表現為高灌注狀態;胰島素抵抗及糖調節受損時已出現腎小球濾過率增高及腎小球肥大。因此，對初發DM患者應及早進行針對性的管理干預，控制糖尿病腎病DN發展中的關鍵環節，依據循證醫學制定防治策略。

1改善生活方式
　　改善生活方式包括減肥、適當運動，限制鹽及乙醇攝人，戒煙，進優質低蛋白飲食。低蛋白飲食可減少尿蛋白排泄，改善蛋白質代謝;延緩腎病進展;減輕胰島素抵抗，改善碳水化合物及脂代謝。腎功能正常糖尿病腎病DN患者的蛋白攝人量為0.8g(kg•d)，其腎小球濾過率下降后攝人量應降為0.6g(kg•d),Facchini等的前瞻性研究顯示，血清肌酥翻倍者在限制碳水化合物、低鐵、強化多酚飲食與低蛋白飲食的試驗組為21%，標準低蛋白飲食組為39%，但要保證患者的營養和蛋白質代謝正常，還需進一步研究。

2監測并干預易感因素
　　糖尿病腎病DN和高血壓都是由環境和遺傳因家相互作用導致的多因家紊亂，在基因水平上識別糖尿病腎病DN的易患因素比較困難，在決定糖尿病腎病DN的易感性上遺傳因素起較關鍵作用;動脈血壓高的家族性體質是決定DM個體對糖尿病腎病DN易感的重要因素，尿白蛋白排泄率升高在2型糖尿病(T2DM)中也呈聚集現象。為防止并延緩其進展為腎病，對有家系遺傳傾向的初診DM患者應進行易感基因監測，加強腎病監測與預防，進行尿白蛋白排泄率檢查，對微量白蛋白尿患者及時行干預治療，以阻斷并延緩腎病進展。

3改善生活方式
　　改善生活方式包括減肥、適當運動，限制鹽及乙醇攝人，戒煙，進優質低蛋白飲食。低蛋白飲食可減少尿蛋白排泄，改善蛋白質代謝;延緩腎病進展;減輕胰島素抵抗，改善碳水化合物及脂代謝。腎功能正常糖尿病腎病DN患者的蛋白攝人量為0.8g(kg•d)，其腎小球濾過率下降后攝人量應降為0.6g(kg•d),Facchini等的前瞻性研究顯示，血清肌酥翻倍者在限制碳水化合物、低鐵、強化多酚飲食與低蛋白飲食的試驗組為21%，標準低蛋白飲食組為39%，但要保證患者的營養和蛋白質代謝正常，還需進一步研究。

4調脂
　　他汀類是常用的調脂藥物，其對糖尿病腎病DN的保護作用除降低血脂外，還可通過非依賴降低血脂的腎保護作用而實現，如影響腎固有細胞的增殖、凋亡及細胞外基質的合成、分泌和降解，抑制翁附分子、細胞因子及趨化因子等表達，改善腎血流動力學異常和抗氧化等，為DM患者的腎病治療開辟了新的途徑。

5控制血壓
　　高血壓既是腎臟損害的嚴重后果，也是引起并加重腎小球損傷的重要因素。大量臨床資料證實，糖尿病腎病DN患者的血壓宜控制在130/80mmHg以下，對蛋白尿>落g/24h者更應嚴格控制血壓。應首選血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)，以控制全身血壓及腎小球內壓。ARB選擇性作用于血管緊張素U-1受體，并可抑制不經特異酶AGE”而由替代途徑合成的AGE，其阻滯腎素一血管緊張素系統(RAS)的作用比ACEI完全，有更好的腎臟保護作用。

　　近年有學者報道，ACEI與ARB合用可起到對RAS更全面的阻斷作用，有效阻止早期腎病向臨床腎病進展及臨床腎病終點事件(血清肌酥升高、透析治療等)發生。研究認為，眾多機制通過阻斷RAS可干預糖尿病腎病DN，其中降壓是防止糖尿病腎病DN發生、延緩糖尿病腎病DN進展的最關鍵機制。因此，ACEI,ARB對糖尿病腎病DN患者具有治療高血壓和保護腎功能的作用。即使糖尿病腎病DN患者血壓正常，只要其存在高灌注、高濾過狀態及尿白蛋白升高，也應盡早應用ACEI,ARB,

6控制血糖
　　糖尿病腎病DN發生是多因素作用的結果，主要通過醛糖還原酶、己糖激酶、蛋白激酶C等激活及蛋白糖基化終末產物(AGE)形成等所致。因此，強化控制血搪、糾正異常代謝是糖尿病腎病DN的104最根本治療原則。血糖控制目標為空腹血糖6.1mmol/L,餐后2h血糖<8.2mmoVL,糖化血紅蛋白<6.5%,DM控制與并發癥試驗和英國糖尿病前瞻性研究均證明，嚴格控制血糖可有效預防新診斷12DM患者出現微量白蛋白尿，延緩腎病進展。

 
7咚唑烷二酮類(TZDs)藥物
　　動物試驗證實，TZDs藥物可減輕DM動物的腎系膜區擴大，降低腎小球濾過率，在改善腎小球細胞外基質過度合成的同時促其降解;還可抑制腎系膜細胞的病理變化。Bakri。等的多中心臨床研究顯示，TLDs藥物羅格列酮可減輕腎小球高濾過，提高NO的生物利用率，減緩代謝性腎損害，降低尿白蛋白排出。

8其他
　　離子型放射造影劑為腎毒性藥物，據報道，糖尿病腎病DN患者因造影劑所致腎損害的幾率高達20%一30%。因此，糖尿病腎病DN患者要嚴格掌握造影劑的應用指征，造影前48h停用二甲雙服，避免發生乳酸酸中毒。對已發生慢性腎功能衰竭患者，除及時給予促紅細胞生成素糾正貧血外，還應盡早實施透析治療，以保護殘存的腎功能。

　　總之，糖尿病腎病DN由多種因素共同作用所致，其不僅有腎臟病變，而且合并多系統(特別是心血管系統)并發癥。因此，應根據循證醫學正確評價糖尿病腎病DN干預效果及其對心血管并發癥的影響，認真分析不同基因譜患者對藥物的反應。理論上講，阻斷參與糖尿病腎病DN炎癥級聯反應的任何環節都有延緩糖尿病腎病DN發生、發展的可能。因此，內皮素受體拮抗劑、交感神經阻滯劑、蛋白激酶C阻滯劑、AGE阻滯劑，以及中藥在糖尿病腎病DN中的應用前景廣闊，中西醫結合將受到更多的關注，內分泌醫生需加強與多學科的合作，共同防治糖尿病腎病DN.

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