宮腔鏡為主綜合治療在不孕癥中的研究

【摘要】：目的：宮腔鏡下取出宮內異物、分離宮腔粘連、重建宮腔治療宮腔因素不孕癥的最新應用。 方法：我們對2009-2010年兩年內就診于婦科門診的不孕癥患者進行宮腔鏡檢查，對術中發現胎骨等胚物殘留、息肉等占位及宮腔粘連的患者進行宮腔鏡下異物清除術及宮腔粘連分離術，術后留置Foley雙腔球囊導尿管，并宮腔內注入玻璃酸鈉3 ml，同時上帶銅的金屬節育環，補佳樂及黃體酮膠囊人工周期治療2~3個月。對照組為暫時不愿意接受宮腔鏡治療，單純宮腔球囊擴張、宮腔留置金屬節育器、人工周期治療的患者。兩者均預防感染5~7d。 結果：治療組30例，術后月經量明顯增多或閉經者月經復潮28例（93.3%）。治療后妊娠者17例（56.6%），痛經等其他癥狀緩解29例（96.6%）。對照組28例，術后月經量明顯增多或閉經者月經復潮13例（46.4%）。治療后妊娠者4例（15%），痛經等其他癥狀緩解18例（64.3%）。 結論：宮腔鏡為主治療的配合球囊及抗粘連生物制劑及人工周期治療明顯優于單純球囊、人工周期，宮腔鏡為治療宮腔鏡因素不孕癥的金標準。

【關鍵詞】宮腔鏡為主的綜合治療；子宮重建；宮腔粘連；宮腔因素不孕癥

不孕癥是婦產科最常見將疾病之一，極大的困擾著許多家庭。多種因素導致子宮內膜功能層破損，宮腔內壁不同程度粘連甚至閉鎖，宮腔形態異常，宮內異物，引起月經減少、閉經、痛經、自然流產甚至不孕癥是婦產科最常見疾病之一。患者雙側輸卵管切除術后仍可以經過輔助受孕的方式妊娠，但若宮內形態結構、子宮內膜等發生病變，輔助生育也愛莫能助。因此改善不良宮腔、重建正常子宮、恢復正常宮腔就成為不孕癥治療中的重要課題。

我們對2009~2010兩年內就診于婦科門診的不孕癥患者，進行宮腔鏡檢查、治療，收到了良好的治療效果。

 1 資料與方法

1.1 資料

我們選取2009~2010年兩年內就診于婦科門診的不孕癥患者58人，根據自愿原則分為兩組，一組為治療組30人，平均年齡34.5歲；一組為對照組28人，平均年齡33.6歲。

1.2 手術設備

德國STORZ宮腔鏡檢查及治療設備，膨宮液為5%葡萄糖。

1.3 手術方法

選擇不孕癥患者，于月經干凈3~7d內進行宮腔鏡檢查，術中仔細檢查宮腔鏡形態，雙側輸卵管開口是否清晰可見，膨宮過程中經彩超觀察雙側輸卵管是否有液體溢出。如發現宮腔內息肉、胚胎殘留物以自制活檢鉗取出。有輕微宮腔粘連著，以宮腔鏡活檢鉗、微型剪刀及宮腔鏡頂端銳緣，清除宮內異物及銳性分離宮腔粘連帶，從而重建正常宮腔。

1.4 術后處理

宮腔鏡下異物清除術及宮腔鏡粘連分離術后，留置Foley雙腔球囊導尿管，注入3~5 ml無菌注射用水，以患者剛好能耐受為準。并宮腔內注入玻璃酸鈉3 ml，術后3d取出球囊導尿管，并再次向宮腔內注入玻璃酸鈉3 ml，同時宮腔留置帶銅的金屬節育環，術后第一天起口服補佳樂2 mg/d，連續21d后，后7d加服黃體酮膠囊100 ml/次，2次/d，人工周期治療2~3個月。術后預防感染5~7d。對照組：于月經干凈3~7d，閉經者任何時間均可，經宮頸向宮腔鏡置入Foley雙腔球囊導尿管，注入3~5 ml無菌注射用水，持續1d取出，留置宮腔內金屬節育器，同時人工周期治療，方法同治療組。

1.5 術后隨訪

術后3個月復查宮腔鏡，同時取環。并囑咐患者3~6個月定期復查子宮內膜厚度，觀察月經量增加及痛經等癥狀緩解情況。術后3~6個月開市準備妊娠。

1.6 統計學方法

按照Χ²檢驗。

2 結果

治療組30例，術后月經量明顯增多，或閉經者月經復潮28例（93.3%）。治療后妊娠者17例（56.6%），痛經等其他癥狀緩解29例（96.6%）。對照組28例，術后月經量明顯增多或閉經者月經復潮13例（46.4%）。治療后妊娠者4例（15%），痛經等其他癥狀緩解18例（64.3%）。差異有統計學意義（Χ²為4.11，P<0.05），見表1。

表1 兩組治療結果比較

	月經恢復率	妊娠恢復率	痛經等癥狀緩解率
治療組（30人）	28人（93.3%）	17人（56.6%）	29人（96.6%）
對照組（28人）	13人（46.4%）	4人，達（15%）	18人（64.3%）

 

3 討論

3.1 宮腔因素不孕癥形成的原因

由于社會的發展，意外妊娠術后手術率、剖宮產率以及女性生殖系統炎癥發病率的提高，宮腔粘連、宮內異物殘留等宮腔因素引起不孕癥幾率連年遞增，并逐漸成為不孕癥的重要因素。我們知道目前廣泛應用的輔助生育技術，均以來患者擁有健康正常的宮腔。若多次人流、葡萄胎清宮術、死胎清宮術、診斷性刮宮、慢性子宮內膜感染、結核、較大的子宮黏膜下肌瘤切除術后均可導致子宮內膜功能層破損，宮腔內壁不同程度粘連甚至閉鎖，宮腔形態異常，引起月經減少、閉經、痛經、自然流產甚至不孕癥。

3.2 宮腔鏡為主的包括機械及生物制劑綜合治療宮腔因素不孕癥效果卓著

通過臨床治療組及對照組的療效對比我們發現，對于不孕癥患者先進行宮腔鏡評估，對術中發現胎骨等胚物殘留、宮腔粘連的患者進行宮腔鏡下異物清除術及宮腔粘連分離術，是治療的關鍵和不可替代的部分。通過分離宮腔粘連、清楚宮腔異物，恢復宮腔正常形態、重建宮腔，才能保證健康內膜的修復和生長，有效增加月經量，減少痛經等癥狀，為妊娠時孕卵著床和發育提供保障。對照組雖然以球囊進行了機械擴張，并采用人工周期修復內膜治療，但月經增加率，痛經等癥狀緩解率，妊娠率均較低。宮腔粘連后對卵巢性激素刺激無反應的反射是可逆的，宮腔鏡下切斷粘連帶，這種反射被切斷后，月經得以恢復；宮腔向宮頸及陰道的引流通暢了，痛經得以緩解；子宮的形態恢復了，孕卵著床后血運豐富，發展空間充足，早期流產早產等妊娠失敗率得以降低。由于宮腔鏡均在鏡下直接操作，方便且較為安全，僅經陰道這個生理性通道直接進入宮腔，無需開腹切開子宮，維持了子宮的完整性，避免了經腹手術腹腔粘連及子宮瘢痕所導致的術后繼發性不孕。患者可于術后3個月取環，排除再次粘連后即可恢復妊娠，極大地縮短了常規子宮手術需2~3年瘢痕恢復期才能妊娠的時間，為不孕癥患者贏得了時間。 

3.3 Foley雙腔球囊導尿管玻璃酸鈉及宮內節育器發揮了有力輔助作用

球囊起到機械分離宮腔前后壁、引流炎性液體、避免剛剛分離的創面再次粘連、降低感染率等目的。向宮腔內注入的玻璃酸鈉是一種酸性粘多糖，是一種安全有效可吸收的生物學藥物，可有效預防術后粘連，已經廣泛用于軟組織修復、眼科及腹腔鏡手術中。分離宮腔粘連及清除宮內異物后，向宮腔內注入此藥，可有效避免再次粘連。同時宮腔留置帶銅的金屬節育環，與玻璃酸鈉及尿管三管齊下，提高了手術成功幾率。術后補佳樂為戊二酸雌二醇，其與黃體酮膠囊均為最接近人體的磁性孕激素，雌激素含量高、副反應小，促使切割后創面被正常內膜組織迅速覆蓋，患者依從性高，易于堅持。

3.4 臨床研究表明，宮腔鏡為主的配合球囊及抗粘連生物制劑及人工周期治療明顯優于單純球囊、人工周期組

宮腔鏡為治療宮腔因素性不孕癥的金標準。宮腔鏡在不孕癥等婦科各領域的應用發揮著不可替代的作用，實為“千金難買，一將難求”。但我們同時發現術后月經恢復率較妊娠恢復率高，且患者病程長短與上述癥狀的緩解呈相關性，病程越長，癥狀緩解率越低，提示廣大醫務工作者對有宮腔操作史的不孕癥患者應及早進行宮腔鏡檢查治療 

。（文獻來源：張明，梁艷楠，劉純英等，宮腔鏡為主綜合治療在不孕癥中的研究[J]中國性科學2012年9月 第21卷第9期）

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