下肢靜脈曲張中醫(yī)辨證論治研究概況

　　下肢靜脈曲張(Varicose veins of lower extremity)在周圍血管中是最常見的疾病之一，好發(fā)于于從事持久站立工作者、懷孕婦女、體力活動強(qiáng)度高或久坐少動動者，多見于下肢小腿。下肢靜脈曲張的的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，其中長時(shí)間站立的人群中，發(fā)生下肢靜脈曲張的可能性，較常人增加60％ 。按血流動力學(xué)變化，可將下肢靜脈曲張分為血液倒流性和回流障礙性兩大類，前者主要為靜脈瓣膜關(guān)閉不全而不能制血液倒流；后者則為靜脈回流通道受阻而引起。其臨床表現(xiàn)主要是淺靜脈的曲張，其次為患肢腫脹、脹痛、酸脹或沉重感，小腿下段和踝部皮膚的營養(yǎng)障礙性病變，包括皮膚抓癢、濕疹、皮炎、色素沉著和潰瘍形成等。西醫(yī)治療還是以手術(shù)為主，亦可配合藥物治療或硬化劑注射療法，但術(shù)后靜脈曲張的復(fù)發(fā)率在20％～30％之間 。中醫(yī)對本病早有認(rèn)知，在治療發(fā)面有著獨(dú)特的優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合治療能取得更好的療效。

　　中醫(yī)文獻(xiàn)記載

　　下肢靜脈曲張相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“筋瘤”、“臁瘡”等范疇。“筋瘤”首見于《靈樞?刺節(jié)真邪》，日“筋屈不得伸，邪氣居其間而不得反發(fā)為筋瘤”，闡明了筋瘤的病因病機(jī)。《外科正宗》云：“筋瘤者，堅(jiān)而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓”，闡述下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)。

　　“臁瘡”為慢性下肢潰瘍，屬“筋瘤”的后期并發(fā)癥，在古代文獻(xiàn)中還有“褲口瘡”、“褲風(fēng)”(《證治準(zhǔn)繩》)、“爛腿”(《外科證治全書》)等名 。臁瘡首見于《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》，謂“里外臁瘡，三里之旁，陰交之側(cè)生之者，……蓋因濕熱風(fēng)毒相搏而至然也。”闡明臁瘡的發(fā)病特點(diǎn)及病因病機(jī)。《外科正宗?臁瘡論第七十四》云“臁瘡者，風(fēng)熱濕毒相聚而成，有新久之別，內(nèi)外之殊。新者只用三香膏，乳香法紙貼之自愈，……方可得愈。外臁多服四生丸，內(nèi)臁多服腎氣丸妙。”闡述了臁瘡的病因病機(jī)及分期治法，強(qiáng)調(diào)了內(nèi)外兼治。

　　病因病機(jī)

　　中醫(yī)學(xué)對下肢靜脈曲張有著獨(dú)特的見解，近年來隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，及各學(xué)者們的不斷研究進(jìn)步，目前對認(rèn)為引起下肢靜脈曲張的病因病機(jī)有：①氣虛血瘀證：錢愛云 認(rèn)為氣虛無力推動血液運(yùn)行，以致血瘀阻于脈道，脈絡(luò)滯塞不通，故彎曲成團(tuán)。奚九一 認(rèn)為下肢靜脈曲張與靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷及肌肉泵功能減退有密切聯(lián)系，與中醫(yī)“氣虛下陷”的理論不謀而合。胡人匡 認(rèn)為久立久行必傷及肝腎，腎氣虧虛，推動無力，則瘀血阻滯。蔡炳勤 結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，闡述下肢靜脈曲張發(fā)病源頭在氣虛，病因多是由于久站或持重受力，勞則氣耗，損傷正氣。②濕熱下注證：周黎仁等 認(rèn)為下肢靜脈曲張性潰瘍由濕熱下注，瘀血凝滯所致。劉顯峰等 認(rèn)為下肢靜脈性潰瘍多繼發(fā)于下肢靜脈曲張，多因濕熱、熱毒之邪侵襲機(jī)體，阻于脈絡(luò)，濕瘀互結(jié)，郁而化熱，導(dǎo)致熱盛肉腐。③寒凝血證瘀：受風(fēng)寒或涉水淋雨，寒濕侵襲，凝結(jié)筋脈，筋攣血瘀，成塊成瘤，史默怡 認(rèn)為本病以寒濕瘀結(jié)、氣血凝滯為標(biāo)。④肝火亢盛證：《醫(yī)宗金鑒》曰：“夫肝統(tǒng)筋，怒氣動肝，則火盛血燥，致生筋瘤。”闡明了筋瘤乃可由肝火所致。

　　辨證論治

　　l氣虛血瘀證

　　主要證候?yàn)榫谜揪眯谢騽诶蹠r(shí)瘤體增大，下墜不適感加重，皮膚張力輕；常伴氣短乏力，脘腹墜脹；舌淡，苔薄白，脈細(xì)緩無力。蔡炳勤 創(chuàng)用“玉屏風(fēng)散合芍藥甘草湯加味” 治療下肢靜脈曲張及其并發(fā)癥，治法上以補(bǔ)氣為主，兼顧化癖祛濕、化痰消瘤。崔文學(xué) 以益氣升提為主，方用補(bǔ)中益氣湯化裁，佐以活血化瘀中藥，并配合合適的功能鍛煉，既可以增加肌肉的張力，也可以改善靜脈瓣膜的功能，療效顯著且復(fù)發(fā)率低。錢愛云等 治法上以益氣通絡(luò)活血為主，方用補(bǔ)陽還五湯加減治療下肢靜脈曲張。張蒼 以益氣活血法治療下肢靜脈曲張性水腫，在利水消腫的同時(shí)，更應(yīng)注重補(bǔ)益脾腎之氣，以防己茯苓湯合當(dāng)歸芍藥散基本方。程宇星等 治療上補(bǔ)氣行氣，活血化瘀，運(yùn)用八珍湯加減治療靜脈曲張點(diǎn)式小切口術(shù)后患者，并與頭孢類抗生素組對照表明，八珍湯有利于術(shù)后患肢的疼痛、腫脹的早期恢復(fù)。王鳳蓮 治以益氣行水，活血利濕為主，可改善靜脈瓣膜功能、靜脈管壁彈性，降低毛細(xì)血管的滲透性，起效快，作用持久。張暉等 自擬方愈瘍湯治療下肢曲張靜脈抽剝術(shù)后患者，治以健脾益氣、行氣止痛、活血化瘀為主，用紗布浸藥劑后覆蓋于潰瘍處，有較好的燥濕收斂之效，可消炎消腫，改善局部微血管通透性，促進(jìn)潰瘍愈合。

　　2濕熱下注證

　　主要證候?yàn)樾⊥惹嘟钆瓘垼�局部發(fā)癢，紅腫，疼痛，或有潰破，滋水淋漓，瘡面腐暗；伴口渴，便秘，小便黃赤，苔黃膩，脈滑數(shù)。奚九一 根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)將下肢靜脈曲張引起的并發(fā)癥統(tǒng)一概括為“下肢靜脈曲張炎變綜合征”，并總結(jié)出“因邪致瘀、祛邪為先” 的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，其中對于濕熱之邪引起的靜脈曲張伴慢性濕疹、郁血性皮炎、紫癜性皮炎、郁血性潰瘍(臁瘡)、淋巴腫，治以清利濕熱為主。孟素云 治法上以清熱利濕，活血化瘀為主，以四妙勇安湯加味治療下肢靜脈曲張性潰瘍，嚴(yán)重潰瘍者結(jié)合甘黃膏外敷，并保持瘡面的清潔。段保亮 同樣采用清熱利濕，活血化瘀法，自擬解毒活血湯外治下肢靜脈曲張，該方具有促進(jìn)血液循環(huán)，清潔創(chuàng)面，抗菌消炎和促進(jìn)潰瘍愈合作用。陳友龍 以三妙散加味煎湯濕敷治療下肢靜脈曲張性小腿潰瘍，該方清熱燥濕、活血解毒，能有效的抑制細(xì)菌生長，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合，效果甚佳。

　　3寒凝瘀阻證

　　主要證候?yàn)榱錾�紫暗，喜暖惡寒，下肢輕度腫脹酸痛；伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清長；舌淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)。史默怡以溫經(jīng)通脈、散寒通絡(luò)、活血祛瘀生新為法治療下肢靜脈曲張，方用當(dāng)歸四逆湯加鹿角片，服藥期間亦可配合針灸、放血療法活血止痛，祛瘀生新。廖奕歆 以溫經(jīng)散寒，祛瘀通絡(luò)之法治療寒凝瘀阻型下肢靜脈曲張，臨床上自擬桂辛紅花湯為基礎(chǔ)方。

　　4肝火亢盛證

　　主要證候?yàn)橄轮�筋脈怒張，紅腫，性急易怒，頭暈?zāi)垦＃�脅肋灼痛，口苦目赤，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。楊華 以清肝法治療下肢靜脈曲張，治法上清肝解郁、健脾滲濕，方用清肝解郁滲濕散化裁。

　　5營衛(wèi)失和證

　　主要證候?yàn)樾⊥惹嘟畋┞叮�皮肉攣急，或伴下肢墜脹，水腫，舌淡紫，苔淡白，脈浮澀。吳振成等 采用桂枝湯加減方治療下肢靜脈曲張，方用桂枝湯加減，本方應(yīng)用之妙在于在桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)上，重用赤芍和白芍，并加入活血化瘀，理氣通陽，祛痰散結(jié)之品。諸藥組合，調(diào)和營衛(wèi)，宣通陽氣，營血?dú)w經(jīng)，肢節(jié)營榮。

　　小 結(jié)

　　下肢靜脈曲張是臨床常見的周圍血管疾病，病程較長，甚則并發(fā)下肢靜脈性潰瘍，經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響著患者的日常生活和工作，已成為當(dāng)前臨床的疑難雜癥之一。西醫(yī)治療以手術(shù)為主，中醫(yī)治療對于下肢靜脈曲張術(shù)后的調(diào)理有著顯著地療效，有利于疼痛的好轉(zhuǎn)，腫脹的消失，患者生存質(zhì)量的提高，中西結(jié)合治療可以有效的降低下肢靜脈曲張術(shù)后的復(fù)發(fā)率。但臨 床上沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)辨證診療體系，如何規(guī)范和完善中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型，發(fā)揮中西結(jié)合的最大優(yōu)勢。仍是我們目前需要思考和解決的問題。（參考來源：下肢靜脈曲張中醫(yī)辨證論治研究概況，姜斌賢，中醫(yī)藥臨床）

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