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　　血液透析相關性低血壓是血液透析治療中常見的急性并發(fā)癥，尤其是對于動脈硬化和伴有糖尿病的老年腎病患者，更易出現(xiàn)低血壓癥狀。因此，探討預防老年尿毒癥患者血液透析過程中出現(xiàn)低血壓的情況就成了醫(yī)生和科研人員十分關注的問題。本文通過對血液透析中出現(xiàn)低血壓的老年尿毒癥患者進行鹽酸米多君治療，探討鹽酸米多君對低血壓的臨床療效及安全性。具體報告如下:

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料隨機選擇2010 年9 月至2011 年3 月的血液透析時間大于6 個月且50% 透析次數(shù)中出現(xiàn)低血壓的年齡大于60 歲尿毒癥患者20 例， 20 例患者，男14 例，女6 例，年齡最大者83 歲，最小者65 歲，平均年齡( 72 ± 3. 5) 歲，其中病因為糖尿病腎病的患者有9 例，高血壓腎病有6 例，慢性腎小球腎炎5 例，有透析歷史者最短0. 5 年，最長10 年，每例透析過程中都曾出現(xiàn)不同程度的低血壓，為透析后血壓低于100 mm Hg 或比透析前血壓下降大于20 mm Hg，表現(xiàn)為: 無癥狀低血壓、出汗、便意或失禁、頭昏眼花，哈欠，血壓顯著下降者出現(xiàn)心絞痛，心律失常，惡心嘔吐，嗜睡，抽搐，昏迷等。

　　1.2　方法采取容量控制透析機，調(diào)整每次透析超濾量小于3500 ml。20 例患者每次透析開始一至一個半小時前口服鹽酸米多君5 mg，透析開始后如血壓下降明顯則繼續(xù)于透析后　　0. 5 ～ 2 h 加服鹽酸米多君2. 5 ～ 5 mg，總劑量不大于10 mg，同時給予防治低血壓措施，包括調(diào)整鈉離子濃度，調(diào)整超濾量和補充生理鹽水或者高滲葡萄糖，密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，如此反復治療3 個月，治療過程中記錄每次透析前、透析治療后2 h、透析治療后血壓狀況，并和患者治療前1 個月血液透析歷史血壓記錄對比，總結血液透析過程中血壓下降的幅度及老年患者的心率變化、超濾量和出現(xiàn)的副作用等。

　　1. 2. 1 臨床療效的評判標準低血壓改善狀況的評判分為三種: 顯效、有效、無效。收縮壓和治療前比較如果能升高大于20 mm Hg，并且沒有出現(xiàn)任何臨床癥狀，為顯效; 收縮壓和治療前比較如果升高10 mm Hg ～ 20 mm Hg，并且無任何臨床癥狀，為有效; 如果收縮壓和治療前比較升高幅度較小，不足10 mm Hg，出現(xiàn)了相應的低血壓癥狀為無效。

　　1. 2. 2 統(tǒng)計學方法Excel 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18. 0 統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以均數(shù)± 標準差( x ± s) 表示，采用t 檢驗; 計數(shù)資料采用率表示，進行χ2 檢驗，P ＜ 0. 05 為具有統(tǒng)計學意義。

　　2 結果

　　2. 1 20 例患者3 個月共透析513 次，臨床療效整理結果如表1.

 　　從表中可以看出，透析后2 h 及透析后血壓鹽酸米多君治療前后差異有統(tǒng)計學意義，治療前后心率差異無統(tǒng)計學意義。30 例中顯效的有10 例( 33. 3%) ，有效的有15 例　( 50%) ，無效的有5 例( 16. 6%) 。

　　2. 2 鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析中低血壓的副反應30 例老年患者無一例出現(xiàn)血壓偏高，1例患者出現(xiàn)頭痛，1例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢。

　　3 討論

　　血液透析相關性低血壓是血液透析治療中常見的急性并發(fā)癥，表現(xiàn)為透析后血壓下降，可無任何癥狀，或伴出汗，頭昏，哈欠，便意或失禁，血壓顯著下降者可出現(xiàn)、心律失常、心絞痛、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至抽搐，昏迷，死亡，須立即搶救，血液透析相關性低血壓的發(fā)生常導致中斷透析或提前結束透析，致使透析充分性降低，超濾達不到理想干體重，增加透析患者痛苦，并使醫(yī)護人員工作量增加，個別患者因低血壓導致腦血栓形成、心肌梗死、內(nèi)瘺堵塞等。

　　血液透析相關性低血壓的發(fā)生機制，目前認為植物神經(jīng)功能障礙為重要原因之一; 在維持性血液透析人群中，其發(fā)生率高達50%，主要表現(xiàn)為超濾后期交感神經(jīng)張力的反常降低，血管對交感神經(jīng)刺激的反應性降低，血管再充盈、血管活性物質(zhì)、透析膜的生物相容性、透析液的成分及溫度、超濾過快等也促使其發(fā)生。目前解決這一并發(fā)癥的方法有如序貫透析，透析日暫停抗高血壓藥物，透析時避免進食，使用高鈉透析或可調(diào)鈉方式、超濾曲線，以及使用血管加壓素，肉毒堿等，但療效欠佳; 低溫透析( 透析液溫度35℃) 雖在大多數(shù)實驗中取得了較好的效果，但往往由于患者難以耐受而使其應用受到限制。

　　米多君是一種選擇性外周血管受體激動劑，主要作用于小動脈及靜脈容量血管，使血管收縮，外周血管阻力增高，促進靜脈回流，心輸出量增加，從而升高血壓，尤其適用于外周血管阻力降低引起的血液透析相關性低血壓。米多君口服吸收完全迅速，其活性代謝產(chǎn)物脫甘氨酸米多君在口服后60 ～ 90 min 內(nèi)達到血漿峰濃度，其半衰期在血液透析時為1. 4 h。由于米多君為特異性α1受體特異性以及不能透過血腦屏障的特性，因此，對心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)無明顯作用。老年尿毒癥且血液透析時間長患者，特別合并有動脈硬化及糖尿病的患者，因血管對容量減少反應性較差及植物神經(jīng)功能受損等原因，更容易出現(xiàn)透析相關性低血壓，本組臨床試驗證明，鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析相關性低血壓的療效良好，不良反應少，結合多種預防低血壓手段，能保證透析順利完成，值得推廣。

　　余建斌,葉晴.鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析中低血壓的臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥.2011.8.6 (23):130-131

　　從表中可以看出，透析后2 h 及透析后血壓鹽酸米多君治療前后差異有統(tǒng)計學意義，治療前后心率差異無統(tǒng)計學意義。30 例中顯效的有10 例( 33. 3%) ，有效的有15 例　( 50%) ，無效的有5 例( 16. 6%) 。

　　2. 2 鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析中低血壓的副反應30 例老年患者無一例出現(xiàn)血壓偏高，1例患者出現(xiàn)頭痛，1例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢。

　　3 討論

　　血液透析相關性低血壓是血液透析治療中常見的急性并發(fā)癥，表現(xiàn)為透析后血壓下降，可無任何癥狀，或伴出汗，頭昏，哈欠，便意或失禁，血壓顯著下降者可出現(xiàn)、心律失常、心絞痛、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至抽搐，昏迷，死亡，須立即搶救，血液透析相關性低血壓的發(fā)生常導致中斷透析或提前結束透析，致使透析充分性降低，超濾達不到理想干體重，增加透析患者痛苦，并使醫(yī)護人員工作量增加，個別患者因低血壓導致腦血栓形成、心肌梗死、內(nèi)瘺堵塞等。

　　血液透析相關性低血壓的發(fā)生機制，目前認為植物神經(jīng)功能障礙為重要原因之一; 在維持性血液透析人群中，其發(fā)生率高達50%，主要表現(xiàn)為超濾后期交感神經(jīng)張力的反常降低，血管對交感神經(jīng)刺激的反應性降低，血管再充盈、血管活性物質(zhì)、透析膜的生物相容性、透析液的成分及溫度、超濾過快等也促使其發(fā)生。目前解決這一并發(fā)癥的方法有如序貫透析，透析日暫停抗高血壓藥物，透析時避免進食，使用高鈉透析或可調(diào)鈉方式、超濾曲線，以及使用血管加壓素，肉毒堿等，但療效欠佳; 低溫透析( 透析液溫度35℃) 雖在大多數(shù)實驗中取得了較好的效果，但往往由于患者難以耐受而使其應用受到限制。

　　米多君是一種選擇性外周血管受體激動劑，主要作用于小動脈及靜脈容量血管，使血管收縮，外周血管阻力增高，促進靜脈回流，心輸出量增加，從而升高血壓，尤其適用于外周血管阻力降低引起的血液透析相關性低血壓。米多君口服吸收完全迅速，其活性代謝產(chǎn)物脫甘氨酸米多君在口服后60 ～ 90 min 內(nèi)達到血漿峰濃度，其半衰期在血液透析時為1. 4 h。由于米多君為特異性α1受體特異性以及不能透過血腦屏障的特性，因此，對心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)無明顯作用。老年尿毒癥且血液透析時間長患者，特別合并有動脈硬化及糖尿病的患者，因血管對容量減少反應性較差及植物神經(jīng)功能受損等原因，更容易出現(xiàn)透析相關性低血壓，本組臨床試驗證明，鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析相關性低血壓的療效良好，不良反應少，結合多種預防低血壓手段，能保證透析順利完成，值得推廣。

　　參考文獻：余建斌,葉晴.鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析中低血壓的臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥.2011.8.6 (23):130-131

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