巨幼細胞貧血細胞形態學的探討

　　巨幼細胞性貧血是一類變化較多的貧血，臨床和實驗室常把它誤診為再生障礙性貧血（AA）、骨髓異常增生綜合征（MDS）或溶血性貧血（HA）。本文就近年來在診斷MA中容易失誤的若干表現作一簡要分析和探討。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料 本文重點分析50例巨幼細胞性貧血（MA）的血象，血清膽紅素，和骨髓中病態粒細胞、病態幼紅細胞、成熟紅細胞、病態巨核細胞和可染鐵的變化。病態粒細胞包括單核樣晚幼粒巨幼變粒細胞（胞核肥大，核膜鼓起，重疊或折疊形似單核細胞），多分葉和少分葉粒細胞雙核粒細胞，計數血片200個WBC、骨髓片、500個有核細胞的分別進行細胞形態學分析，得病態細胞的百分率，做巨核細胞的計數和分類，可發現巨核細胞數量增多，形態特別大，顆粒形成減少，核分葉過多或葉間缺乏連接。鐵染色分析細胞外鐵陽性率，細胞內鐵陽性率，鐵粒幼細胞Ⅰ～Ⅳ型的分布。

　　1.2 試劑和方法 ［1］ 血象檢查:取左手無名指末梢血，用EDTA-K 2 抗凝，試劑用儀器配套的血細胞稀釋液、溶血劑、清洗劑和全血質控物。用日本光電MEK-6108K型全自動血液分析儀進行檢測，采血后2h內完成。血象、骨髓象涂片，用瑞士染色（Wright）方法，用OLYMPUS顯微鏡油鏡進行分類，血片:分類200個白細胞，骨髓片:分類500個有核細胞，得各階段百分率，對病態細胞進行分析。

　　2 結果

　　2.1 一般表現 50例巨幼細胞貧血（MA），男32例，女18例，16～84歲，因偏食致營養不良16例，胃腸術后8例，化療7例，其余病例病因不明。

　　就診時單純貧血36例，挾夾雜癥14例。此外，貧血伴輕度脾腫大10例，輕度肝腫大11例，黃疸6例。

　　2.2 血象 50例HGB為30～100g/L（平均54.4g/L），其中<40g/L18例，<80g/L24例，<100g/L8例，WBC（1.7～11.4）×10 9 /L（平均3.66×10 9 /L）其中正常者16例，減少者34例，BPC測50例，（22～214）×10 9 /L（平均68.6×10 9 /L）50例MA貧血者，WBC、HGB、BPC三系減低24例（48.0%），二系減低23例（46.0%），單HGB減低3例（6.0%），MA曾誤診為AA者16例，MDS5例和HA6例。

　　2.3 血清膽紅素 增高者6例，分別為22.4、23.9、33.3、49.9、75.4、82.1μmol/L，以間接膽紅素為主，20.2、18.8、25.6、46.7、68.4、77.0μmol/L。

　　2.4 骨髓粒系病態細胞 50例MA中出現單核巨變粒47例（94%），多分葉核43例（86%），多分葉核粒細胞38例，5葉以上者（57%），雙核樣粒細胞14例（28%），少顆粒粒細胞8例（16%）。

　　2.5 骨髓紅系病態細胞 50例中幼紅系占30%～43%（平均37%）以早中幼紅細胞為主，出現各階段巨幼紅細胞大于10%以上，中晚幼巨紅細胞和成熟紅細胞易見毫喬氏小體（Howoll-Jolly），成熟紅細胞呈長橢圓形，巨大的紅細胞，嗜多色性紅細胞，胞漿中血紅蛋白充盈飽滿。

　　2.6 巨核細胞和病態巨核細胞 觀察50例骨髓象中顯示顆粒巨細胞明顯增多，而產血小板巨核細胞明顯減少，可發現巨核細胞數量增多，形態特別大，顆粒形成減少，核分葉過多或葉間缺乏連接。

　　2.7 骨髓鐵染色 50例中查了47例，其中細胞外鐵全部陽性;觀察細胞內鐵42例，鐵粒幼細胞為29%～94%（平均65.6%），出現環形鐵粒幼細胞者11例。顯示骨髓鐵有明顯異常，異常率達70%。

　　3 討論

　　由于病因和發病機制不同，MA的表現常呈多樣化，而容易誤診為AA、MDS等 ［2～4］ 。我們認為若能充分認識和密切結合MA的檢驗特征，可減少誤診的發生率。

　　幼MA是由于葉酸、維生素B 12 缺乏使致DNA合成障礙，常伴幼紅細胞無效生成，因血清間接膽紅素增高，網織紅細胞增高，易與HA混淆，但細胞形態學有典型的MA的表現，應注意鑒別。

　　MA有病態粒細胞、紅細胞、巨核細胞和可染鐵的變化，足以說明MA有病態造血，單常與MDS相混淆。MA與MDS可從以下幾方面加以鑒別:（1）MA以單核樣巨細胞和多分葉粒細胞為主，而MDS以少分葉和少顆粒為多見。（2）MA的病態粒細胞均有胞核肥大的特征，而MDS的核肥大不明顯。（3）幼紅細胞，兩者都可見核碎裂和雙核等變化，但MA中原始和早幼紅細胞常有典型巨幼樣變，MDS中大多數胞體大而胞核不大的所謂類巨幼樣變。

　　MA巨核細胞的形態學特點為:（1）巨核細胞常增多。（2）分化成熟佳，但生成血小板的生理功能減少。（3）存在病態巨核細胞。

　　MA的骨髓可染鐵的特點是:（1）細胞外鐵多正常。（2）細胞內鐵多異常（出現鐵粒粗大或環形鐵粒幼細胞），而MDS的可染鐵常為內外鐵均增加。（參考文獻：巨幼細胞貧血細胞形態學的探討，孔召榮，《中華醫學實踐雜志》2005年第4卷第3期）

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