專家解讀慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南

近年來，我國(guó)冠心病發(fā)病率持續(xù)增加，僅北京地區(qū)平均每年急性猝死的發(fā)生率就增加2.3％，其中慢性穩(wěn)定心絞痛是最常見的。但令人遺憾的是，我國(guó)一直沒有一個(gè)規(guī)范化的穩(wěn)定性心絞痛的診斷與治療指南。在臨床實(shí)踐中，不論在診斷還是在治療方面，都存在很多不規(guī)范的現(xiàn)象。

     3月16日，我國(guó)第一個(gè)自行制訂的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）在京發(fā)布了。《指南》是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編委會(huì)組成的專家組，在收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，廣泛參考國(guó)外采用的指南，如美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）2002年修訂的指南，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（ACP）2004年指南和2006年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南等，充分考慮我國(guó)實(shí)際情況，歷經(jīng)一年多時(shí)間，經(jīng)過反復(fù)討論，幾易其稿制訂的。它無疑為廣大臨床醫(yī)師提供了一個(gè)在一般情況下適于大多數(shù)患者的診療策略，對(duì)于規(guī)范慢性心絞痛的診斷、治療和預(yù)防，意義重大。

　　■疾病診斷：采用多種方法明確診斷

　　記者了解到，對(duì)于對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷，《指南》制定了病史及體格檢查、基本實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖和核素心室造影、負(fù)荷實(shí)驗(yàn)、多層CT或電子束CT、有創(chuàng)性檢查等檢查手段的指導(dǎo)原則。

　　《指南》撰寫組成員之一、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院的沈潞華教授告訴記者，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可根據(jù)《指南》制定的對(duì)胸痛患者體格檢查的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行初步診斷。為了確診，《指南》又基于心絞痛患者的臨床表現(xiàn)，制定了一些負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查有助于危險(xiǎn)分層。而為了進(jìn)一步明確診斷，醫(yī)師需要特別了解冠狀動(dòng)脈血管情況，根據(jù)結(jié)果選擇治療策略。其中，冠狀動(dòng)脈造影對(duì)冠心病的診斷和治療非常重要，但這并不意味著它就是惟一的手段。另外，對(duì)于患者的危險(xiǎn)分層很關(guān)鍵，臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者的臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況進(jìn)行綜合判斷。根據(jù)危險(xiǎn)分層，把病人分成危、低危以后，采取不同的治療方式。

　　中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科的高潤(rùn)霖教授的闡述進(jìn)一步解釋了冠狀動(dòng)脈造影等檢查手段的應(yīng)用原則。他強(qiáng)調(diào)說，雖然冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金指標(biāo)”和決定治療策略的最重要手段，但是當(dāng)前一些醫(yī)生將可疑心絞痛患者不行任何無創(chuàng)檢查即行冠狀動(dòng)脈造影，致使一些醫(yī)療單位冠狀動(dòng)脈造影的陽性率還達(dá)不到50%，這絕對(duì)是一個(gè)“誤區(qū)”！另外，雖然對(duì)不典型的可疑穩(wěn)定性心絞痛患者來說，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是一種非常有用的輔助治療方法，并且是可用于危險(xiǎn)分層及血管重建術(shù)后的復(fù)查手段，然而現(xiàn)在我國(guó)不少醫(yī)師過分擔(dān)心運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的安全性，以至于臨床應(yīng)用率很低。他指出，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確實(shí)有一定潛在風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)報(bào)道，其心肌梗死和死亡的發(fā)生率約1/2500，但只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在試驗(yàn)中有有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)癥狀、心電圖、心律改變及血壓，并配備必要的搶救設(shè)備，這些潛在風(fēng)險(xiǎn)通常是可以預(yù)防的。但是臨床應(yīng)特別注意，負(fù)荷試驗(yàn)最易忽視的禁忌證是未穩(wěn)定的不穩(wěn)定心絞痛（包括初發(fā)心絞痛）。對(duì)不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的患者可考慮行藥物、超聲或核素造影、負(fù)荷試驗(yàn)。

　　值得關(guān)注的是，《指南》指出：“多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)行積分評(píng)價(jià)。人群研究顯示，鈣化與冠狀動(dòng)脈病變的高危人群相聯(lián)系，但鈣化程度與冠狀動(dòng)脈病變的狹窄程度并不相關(guān)。因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。”對(duì)此，高潤(rùn)霖教授解釋說，目前關(guān)于多層CT或電子束CT對(duì)冠心病的診斷，也出現(xiàn)了過度應(yīng)用的“誤區(qū)”。CT造影是顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。CT造影有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若CT冠狀動(dòng)脈造影未見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。但CT造影對(duì)狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別是當(dāng)有鈣化存在時(shí)，會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此僅能作為參考，目前尚不能將其作為常規(guī)檢查手段。

　　■藥物治療：積極預(yù)防心梗、改善缺血

　　《指南》指出，“慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療目標(biāo)在于預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存質(zhì)量及減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量“。因此，在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。對(duì)于改善病人預(yù)后的藥物，《指南》推薦了抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（A鄄CEI）等藥物。

　　中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的馬虹教授進(jìn)一步介紹說，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，小劑量阿司匹林（75~150毫克/天）可降低慢性穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)生心肌梗死、腦卒中和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，無禁忌證的患者均應(yīng)服用。對(duì)于阿司匹林過敏或不能應(yīng)用者，氯吡格雷可作為替代治療；β-受體阻滯劑可以降低心肌梗死后患者的病死率并可減輕心肌缺血；他汀類藥物可以明顯地降低病人的心血管事件和死亡率，《指南》推薦所有冠心病患者均應(yīng)用服用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至2.60毫摩爾/升（100毫克/分升）以下，對(duì)于極高危患者（如合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者），應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，使LDL-C降到2.07毫摩爾/升（800毫克/分升）以下；而《指南》推薦所有的合并糖尿病、心衰及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI，由于ACEI對(duì)冠心病患者的受益沒有風(fēng)險(xiǎn)域值，所以患者無論風(fēng)險(xiǎn)高低都可以使用ACEI。

　　然而，高潤(rùn)霖教授指出，在我國(guó)的臨床實(shí)踐中，這幾種改善冠心病預(yù)后的藥物尤其是他汀類和ACEI的應(yīng)用情況與《指南》的意見有較大差距。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化患者采用他汀類藥物治療的達(dá)標(biāo)率僅16.6%；雖然ACEI在大醫(yī)院治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的使用率約72%～88%，但在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中的使用率明顯低于此值。因此，努力貫徹《指南》，縮小臨床實(shí)踐與《指南》之間的差距，無疑可進(jìn)一步提高診療水平。

　　《指南》還指出，“減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類，β-受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。其中有一些藥物（如β-受體阻滯劑）,同時(shí)兼有兩方面的作用”。

　　對(duì)于這一藥物治療指導(dǎo)原則，馬虹教授教授解釋說，這三個(gè)藥物都是治療慢性穩(wěn)定心絞痛的主要藥物，如果患者沒有禁忌證，都應(yīng)該使用β-受體阻滯劑作為初始治療藥物，用時(shí)應(yīng)逐步增加劑量，最終加到病人最大耐受劑量。如果患者不能夠耐受β-受體阻滯劑或者療效不滿意，應(yīng)換用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、長(zhǎng)效硝酸酯類藥物或尼可地爾。當(dāng)單用β-受體阻滯劑療效不滿意時(shí)，也可加用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯藥物。對(duì)于嚴(yán)重心絞痛患者，必要時(shí)可考慮β-受體阻滯劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑及長(zhǎng)效硝酸酯三藥合用，但需嚴(yán)密觀察血壓。

　　高潤(rùn)霖教授也指出，鑒于ACTION研究表明控釋硝苯地平可減少血管重建，亞組分析顯示，對(duì)合并高血壓的冠心病患者可使一級(jí)終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)下降，因此《指南》建議長(zhǎng)效鈣拮抗劑可作為初始治療藥物，而不一定在其他藥物無效后作用或加用，此點(diǎn)與國(guó)外指南有所不同。而代謝類藥物曲美他嗪可以作為減輕缺血的藥物與其他藥物合用或作為傳統(tǒng)藥物不能耐受時(shí)的替代治療。

　　■非藥物治療：嚴(yán)格選擇血管重建適應(yīng)證

　　對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）等是常用的血管重建治療方法。然而，當(dāng)前我國(guó)在慢性穩(wěn)定性冠心病的血管重建治療方面存在不少“誤區(qū)”。如對(duì)輕度或臨界性狹窄病變，不作功能檢查，不論是否有缺血，一律置入支架；對(duì)多支復(fù)雜病變中的嚴(yán)重狹窄介入治療不成功時(shí)，僅處理輕度病變，而遺留功能意義更重要的嚴(yán)重病變于不顧，也不建議患者行CABG；對(duì)更適宜CABG的患者過度應(yīng)用支架治療等等。近年來，我國(guó)冠心病PCI發(fā)展迅速，估計(jì)去年超過10萬例。針對(duì)這些情況，專家們強(qiáng)調(diào)：今后一段時(shí)間，臨床應(yīng)將工作重點(diǎn)放在規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證選擇、介入治療技術(shù)及術(shù)前后處理上。

    北京大學(xué)第一醫(yī)院的霍勇教授告訴記者，穩(wěn)定性心絞痛的治療采用血管重建等非藥物治療的實(shí)際臨床效果可能不優(yōu)于或者劣于急性心絞痛的情況。《指南》在血管重建方面給出了一個(gè)很重要的定位。如根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，《指南》指出，“血管重建治療僅在嚴(yán)重左主干或等同病變、3支主要血管近端嚴(yán)重狹窄、包括左前降支近端高度狹窄的1~2支血管病變，且伴有可逆性心肌缺血及左室功能受損而胖有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行CABG可改善患者預(yù)后（減少死亡及心肌梗死）。對(duì)糖尿病合并3支血管嚴(yán)重狹窄，無左前降支近端嚴(yán)重狹窄的單、雙支病變心性猝死或持續(xù)性室性心動(dòng)過速?gòu)?fù)蘇存活者，以及日常活動(dòng)中頻繁發(fā)作缺血事件者，血管重建有可能改善預(yù)后。對(duì)其他類型的病變只是為減輕癥狀或心肌缺血。因此，對(duì)這些患者血管重建應(yīng)該用于藥物治療不能控制癥狀者，若其潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇CABG或PCI等”。這些指導(dǎo)原則可以幫助廣大臨床醫(yī)師恰當(dāng)?shù)貫榛颊哌x擇非藥物治療手段，對(duì)于臨床治療具有非常重要的意義。

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