微創與開顱治療高血壓腦出血臨床分析

　　高血壓腦出血是一種比較危險的急性腦血管病，死亡率和致殘率極高，治療效果難盡人意。目前國內外治療高血壓腦出血的方法較多，療效不一，隨著對高血壓腦出血外科治療手段的增多，使得腦出血的死亡率不斷降低，使患者預后的生存質量不斷提高�，F將本院自2003～2006年采用微創穿剌血腫碎吸術與開顱血腫清除治療76例高血壓腦出血的臨床報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組76例，男61例，女15例，年齡50～86歲，平均年齡78歲。均有高血壓史，23例伴有糖尿病。經CT掃描為：殼核出血42例，腦葉出血16例，丘腦出血12例，小腦出血6例；出血血腫量30～100ml，平均65ml。術前深昏迷21例，淺昏迷33例，嗜睡和朦朧狀態13例，昏迷伴腦疝9例。術后并發肺部感染27例，尿路感染36例，上消化道出血39例。開顱血腫清除38例，微創穿剌血腫碎吸術治療38例，開顱手術加腦室引流16例，穿剌血腫碎吸術加腦室引流9例，微創術后因繼續出血再次開顱手術2例。

　　1.2 治療方法 (1)應用YL-1型一次性使用穿剌針行顱內血腫穿剌粉碎清除術：在CT機下定位及結合頭顱CT解剖固定標志確定穿刺部位、方向及進針深度，選擇適合長度，在特制電鉆作用下直接鉆入血腫中心，抽出液太及部分半固態血腫，固態血腫通過粉碎器注入5ml的生理鹽水稀釋尿繳酶1～5萬單位，夾管3～4h后放開引流，可反復上操作，每天2～3次，一般2～4d基本能清除血腫。(2)手術采用常規開顱血腫清除（必要時去骨瓣減壓），術后常規給予止血藥物、抗生素、脫水劑及控制血壓、血糖，維持水電解質和酸堿平衡等。按1995年第4屆腦血管病學術會議標準，以治愈、顯著進步和進步計算有效率。

　　2 結果

　　2.1 微創穿剌血腫碎吸術治療38例，基本治愈20例，顯著進步7例，進步3例，無進步3例，死亡5例。（1）出血6h內手術11例；第1次基本吸出血腫3例，吸出血腫超過一半4例，少于一半2例，2例因術繼續出血轉開顱手術。術后1～7d復查CT，基本吸出血腫7例，殘留血腫 0～20ml 3例。（2）出血在6h～3d手術21例；第1次基本吸出血腫3例，吸出血腫超過一半有5例，少于一半有7例，5例只抽出少量，后經反復碎吸溶解后逐漸排出，術后1～7d復查CT，基本吸出血腫11例，殘留血腫0～20ml 7例。（3）出血后3d才手術8例，第1次基本血腫吸除1例，吸出血腫超過一半有4例，少于一半有3例，后經反復碎吸溶解后逐漸排出，術后1～7d復查CT，基本吸出血腫7例，殘留血腫10～20ml 1例。

　　2.2 開顱血腫清除30例，其中臨床基本治愈11例；顯著進步6例，進步3例，無進步4例，死亡6例。開顱去骨瓣8例；顯著進步1例，進步1例，無進步2例，死亡例4例。

　　2.3 2例因微創術后繼續出血。高血壓性腦出血在6h內出血尚未完全停止［1］，且有報道在發病6h內行微創穿刺術者再出血發生率高于6h后穿刺者［2］，再次開顱手術。進步1例，死亡1例。

　　3 討論

　　外科手術治療高血壓腦出血的目的是清除血腫、止血、防止和減輕再出血，降低顱內壓，以達到救命目的；同時術后有利于減輕腦水腫，促進腦功能恢復，減輕殘廢率，提高生存率和生存質量。但圍繞高血壓腦出血的手術治療方法，眾說不一，始終難有統一的標準，致于手術時機達到最佳效果，已困擾從事神經外科工作者多年。分析本組病例治療結果，并結合文獻，認為其適應證如下：傳統的手術方法為骨窗開顱或骨瓣開顱進行清除血腫，優點是可以在直視下徹底清除血腫，達到立即減壓的目的，且止血滿意，減壓充分，必要時可去骨瓣減壓，適用于各種類型的顱內血腫。但手術創傷大，恢復時間長，致殘率高，患者負擔大，且因高齡、腦疝晚期，或不能耐受手術。另外高血壓腦出血，若出血部位太深，開顱手術創傷則較大，遠期及近期預后均較差［3］。故也有其不足之處。而微創穿刺碎吸術創傷小，操作簡便，手術時間短，出血少、腦組織暴露少，使得術后患者意識障礙恢復較快，并發癥發生率以及死亡和植物生存狀態的發生率下降。急診情況在床邊進行，且患者負擔小，術后病死率及致殘率低。但微創有時很難第一抽盡血腫，均需多次尿激酶溶解碎吸引流才能解決，又不能直視下止血，對再出血問題及繼續出血還要再次開顱手術。

　　近幾年來，血腫清除的方式普遍采用微創手術的方法取得了良好效果［4］。應用微創治療應掌握的適應證:（1）對于病情相對穩定，基底節出血量在30～50ml，中線結構輕度移位小于0.5cm，嗜睡或淺昏迷者;（2）丘腦出血20～30ml，如果破入腦室者，宜行加側腦室外引流術;（3）皮層及下出血小于50ml，患者昏迷程度較輕，中線結構移位小于0.5cm;（4）高齡不耐受或不接受即使已達到開顱手術指征亦可行血腫定向穿刺抽吸術;（5）小腦出血10～15ml。以上患者對于術前意識障礙較輕者選擇微創手術效果更好。同時在微創治療同時必須準備開顱的可能，本組2例因術中繼續出血轉開顱手術。

　　開顱血腫清除適合于出血量大于50ml，中線結構受壓移位大于0.5cm的基底節區出血，丘腦出血大于30ml，也應考慮開顱手術清除血腫。但即使血腫小于50ml病情進展速度較快，意識障礙迅速加深者, 或腦疝或腦疝早期的病人應早期開顱手術清除血腫，同時去骨瓣手術在減壓效果上仍體現了其優越性［5］，小腦出血大于15ml，均應開顱清除血腫。綜上所述，通過本級病例分析，微創與開顱清除血腫各優點，應根據病情選擇適宜的手術方法或二者結合運用以達最佳治療效果。（參考文獻： 微創與開顱治療高血壓腦出血76例臨床分析，王盛，中國熱帶醫學雜志2007年第7卷第11期 ）

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