高血壓腦出血術式選擇及評價

　　本科自1998年1月～2005年8月，分別采用骨瓣開顱、小骨窗開顱血腫清除及微創或錐顱血腫引流術三種方法治療高血壓性基底節腦出血共110例，現將手術方式的選擇對療效的影響分析如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組男66例，女44例，年齡在40～79歲，平均56.5歲。有明確高血壓病史者86例。本組所有病人入院時血壓均高于正常，合并有其他病史者30例。

　　1.2 血腫量 按多田氏公式計算血腫量V=長×寬×厚×π/6計算，30～50ml者28例，50～80ml者46例，80ml以上者36例。出血部位均位于基底核區，其中破入腦室者46例。

　　1.3 手術方法 骨瓣開顱48例，小骨窗開顱32例，微創穿刺30例，均配合尿激酶注射后引流。

　　2 結果

　　全組死亡23例，死亡率為20.9%，存活87例，存活87例均隨訪6月以上，病人隨訪結果按ADL(日常生活能力)分級為5級：Ⅰ級：獨立活動，無需幫助、指導。Ⅱ級：能活動，但需幫助指導。Ⅲ級：需具體幫助方能完成活動。Ⅳ級：無活動能力，需他人搬動或操持代勞。Ⅴ級：植物狀態。骨瓣開顱組，Ⅰ級6例，Ⅱ級9例，Ⅲ級9例，Ⅳ級11例，Ⅴ級8例，死亡5例（10.4%，5/48）；小骨窗開顱組，Ⅰ級3例，Ⅱ級4例，Ⅲ級5例，Ⅳ級6例，Ⅴ級5例，死亡9例（28.1%，9/32）；微創組，Ⅰ級1例，Ⅱ級3例，Ⅲ級6例，Ⅳ級6例，Ⅴ級5例，死亡9例（30.0%，9/30）。骨瓣開顱組死亡率明顯低于其他兩組（P＜0.05）。

　　3 討論

　　高血壓腦出血外科治療的目的是：(1)降低顱內壓力，改善腦血流；(2)清除血腫，解除對周圍腦組織的壓迫，除去引起腦水腫和腦缺血的原因，減輕后遺癥；(3)解除急性梗阻性腦積水；(4)解除或防止威脅生命的腦疝［1］。

　　開顱手術是高血壓腦出血外科治療的經典方法。近年來根據微侵襲的概念又創造出小骨窗和微創或立體定向穿刺抽吸等方法。目前對采取何種方法能最有效地治療高血壓腦出血仍存在很大的爭論。

　　大量臨床資料顯示，骨瓣開顱適用于病情較重者（GCS<8分），而小骨窗開顱、血腫穿刺、立體定向內窺鏡等微創方法適用于病情較輕者（GCS≥8分）［2］。通過本組病人統計結果顯示，骨瓣開顱具有清除血腫徹底、視野良好、止血容易、減壓效果充分等優點，不但消除了血腫對周圍腦組織的壓迫作用，還終止了當血腫溶解后對腦組織的損害作用，適合病情進展迅速、腦疝中晚期患者。單純鉆孔穿刺抽吸血腫雖然本身對腦組織損傷小、操作簡單，但由于不能吸出已經凝固的血塊，往往達不到充分減壓的目的，且具有盲目性，再出血率高等風險，臨床效果差，所以并不提倡此方法，但對于血腫位置深在、出血量30ml左右、病情在Ⅰ～Ⅲ級的病人也可應用。小骨窗開顱是近年來采用較多的術式［3］，具有迅速有效地清除血腫、手術簡單、直視下操作、創傷小、腦組織損傷輕、時間短、對重要結構干擾少等優點，但手術視野小、止血較困難、減壓效果不充分，且顱壓高時，腦組織易嵌頓于骨窗緣從而造成腦組織壞死，且需良好的照明條件和一定的手術技巧，對于手術后腦壓仍高，腦水腫明顯的病人，應果斷擴大骨窗減壓。

　　已有學者［4］指出在降低顱內壓方面傳統開顱手術明顯優于小骨窗開顱或微創穿刺引流手術，在實際工作中筆者也發現，對于大量出血或進展迅速的出血，微創手術難以挽救病人的生命。

　　骨瓣開顱手術費時、對腦組織損傷大，術后病人反應較重，電凝止血對正常血管可能造成新的損害，誘發梗塞，全身麻醉的風險高。在術中力求做到快速清除血腫，盡量不電凝血管，保護未出血的豆紋動脈主干及穿支不受損害，盡量采用可吸收止血紗布及明膠海綿壓迫止血。清理血腫不強求一次干凈、徹底，清除80%～90%即可。對粘連緊密的血凝塊不強行處理，控制血壓和麻醉深度等。本組骨瓣開顱手術耗時最長不超過2h。

　　綜上所述，高血壓腦出血治療的關鍵是不失時機地清除血腫，阻斷顱內壓增高的惡性循環，必須依據病人的臨床表現、輔助檢查資料、血腫部位等制訂個體化的治療方案，不能局限于一個治療模式。對于GCS≥8分者可采用小骨窗開顱或微創穿刺引流手術。對于巨大血腫≥70ml、GCS＜8分者應采用傳統的骨瓣開顱術，可以明顯降低死亡率。（參考來源：高血壓腦出血術式選擇及評價，于新華，中華實用醫藥雜志2005年第5卷第21期）

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