高血壓腦出血術(shù)式選擇及評(píng)價(jià)

　　本科自1998年1月～2005年8月，分別采用骨瓣開(kāi)顱、小骨窗開(kāi)顱血腫清除及微創(chuàng)或錐顱血腫引流術(shù)三種方法治療高血壓性基底節(jié)腦出血共110例，現(xiàn)將手術(shù)方式的選擇對(duì)療效的影響分析如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組男66例，女44例，年齡在40～79歲，平均56.5歲。有明確高血壓病史者86例。本組所有病人入院時(shí)血壓均高于正常，合并有其他病史者30例。

　　1.2 血腫量 按多田氏公式計(jì)算血腫量V=長(zhǎng)×寬×厚×π/6計(jì)算，30～50ml者28例，50～80ml者46例，80ml以上者36例。出血部位均位于基底核區(qū)，其中破入腦室者46例。

　　1.3 手術(shù)方法 骨瓣開(kāi)顱48例，小骨窗開(kāi)顱32例，微創(chuàng)穿刺30例，均配合尿激酶注射后引流。

　　2 結(jié)果

　　全組死亡23例，死亡率為20.9%，存活87例，存活87例均隨訪6月以上，病人隨訪結(jié)果按ADL(日常生活能力)分級(jí)為5級(jí)：Ⅰ級(jí)：獨(dú)立活動(dòng)，無(wú)需幫助、指導(dǎo)。Ⅱ級(jí)：能活動(dòng)，但需幫助指導(dǎo)。Ⅲ級(jí)：需具體幫助方能完成活動(dòng)。Ⅳ級(jí)：無(wú)活動(dòng)能力，需他人搬動(dòng)或操持代勞。Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)。骨瓣開(kāi)顱組，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)11例，Ⅴ級(jí)8例，死亡5例（10.4%，5/48）；小骨窗開(kāi)顱組，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)5例，死亡9例（28.1%，9/32）；微創(chuàng)組，Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)5例，死亡9例（30.0%，9/30）。骨瓣開(kāi)顱組死亡率明顯低于其他兩組（P＜0.05）。

　　3 討論

　　高血壓腦出血外科治療的目的是：(1)降低顱內(nèi)壓力，改善腦血流；(2)清除血腫，解除對(duì)周?chē)�腦組織的壓迫，除去引起腦水腫和腦缺血的原因，減輕后遺癥；(3)解除急性梗阻性腦積水；(4)解除或防止威脅生命的腦疝［1］。

　　開(kāi)顱手術(shù)是高血壓腦出血外科治療的經(jīng)典方法。近年來(lái)根據(jù)微侵襲的概念又創(chuàng)造出小骨窗和微創(chuàng)或立體定向穿刺抽吸等方法。目前對(duì)采取何種方法能最有效地治療高血壓腦出血仍存在很大的爭(zhēng)論。

　　大量臨床資料顯示，骨瓣開(kāi)顱適用于病情較重者（GCS<8分），而小骨窗開(kāi)顱、血腫穿刺、立體定向內(nèi)窺鏡等微創(chuàng)方法適用于病情較輕者（GCS≥8分）［2］。通過(guò)本組病人統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，骨瓣開(kāi)顱具有清除血腫徹底、視野良好、止血容易、減壓效果充分等優(yōu)點(diǎn)，不但消除了血腫對(duì)周?chē)�腦組織的壓迫作用，還終止了當(dāng)血腫溶解后對(duì)腦組織的損害作用，適合病情進(jìn)展迅速、腦疝中晚期患者。單純鉆孔穿刺抽吸血腫雖然本身對(duì)腦組織損傷小、操作簡(jiǎn)單，但由于不能吸出已經(jīng)凝固的血塊，往往達(dá)不到充分減壓的目的，且具有盲目性，再出血率高等風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果差，所以并不提倡此方法，但對(duì)于血腫位置深在、出血量30ml左右、病情在Ⅰ～Ⅲ級(jí)的病人也可應(yīng)用。小骨窗開(kāi)顱是近年來(lái)采用較多的術(shù)式［3］，具有迅速有效地清除血腫、手術(shù)簡(jiǎn)單、直視下操作、創(chuàng)傷小、腦組織損傷輕、時(shí)間短、對(duì)重要結(jié)構(gòu)干擾少等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)視野小、止血較困難、減壓效果不充分，且顱壓高時(shí)，腦組織易嵌頓于骨窗緣從而造成腦組織壞死，且需良好的照明條件和一定的手術(shù)技巧，對(duì)于手術(shù)后腦壓仍高，腦水腫明顯的病人，應(yīng)果斷擴(kuò)大骨窗減壓。

　　已有學(xué)者［4］指出在降低顱內(nèi)壓方面?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)明顯優(yōu)于小骨窗開(kāi)顱或微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)，在實(shí)際工作中筆者也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大量出血或進(jìn)展迅速的出血，微創(chuàng)手術(shù)難以挽救病人的生命。

　　骨瓣開(kāi)顱手術(shù)費(fèi)時(shí)、對(duì)腦組織損傷大，術(shù)后病人反應(yīng)較重，電凝止血對(duì)正常血管可能造成新的損害，誘發(fā)梗塞，全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)高。在術(shù)中力求做到快速清除血腫，盡量不電凝血管，保護(hù)未出血的豆紋動(dòng)脈主干及穿支不受損害，盡量采用可吸收止血紗布及明膠海綿壓迫止血。清理血腫不強(qiáng)求一次干凈、徹底，清除80%～90%即可。對(duì)粘連緊密的血凝塊不強(qiáng)行處理，控制血壓和麻醉深度等。本組骨瓣開(kāi)顱手術(shù)耗時(shí)最長(zhǎng)不超過(guò)2h。

　　綜上所述，高血壓腦出血治療的關(guān)鍵是不失時(shí)機(jī)地清除血腫，阻斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)，必須依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、輔助檢查資料、血腫部位等制訂個(gè)體化的治療方案，不能局限于一個(gè)治療模式。對(duì)于GCS≥8分者可采用小骨窗開(kāi)顱或微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)。對(duì)于巨大血腫≥70ml、GCS＜8分者應(yīng)采用傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱術(shù)，可以明顯降低死亡率。（參考來(lái)源：高血壓腦出血術(shù)式選擇及評(píng)價(jià)，于新華，中華實(shí)用醫(yī)藥雜志2005年第5卷第21期）

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