麻黃素與多巴胺對預防剖宮產脊髓阻滯麻醉低血壓的療效比較

　　脊麻剖宮產分娩過程發生低血壓對母體和胎兒均是有害的，麻黃素是一種非兒茶酚胺類擬交感神經藥。已有的研究認為麻黃素升高血壓可保護子宮和胎盤的血液供應主要是通過其β腎上腺素樣作用實現的[1]。研究認為小劑量多巴胺應用于腰硬聯合麻醉剖宮產術，合并右臀適當墊高和晶膠體的擴容，可使產婦血壓、心率相對平穩，并發癥少，效果優于麻黃素。本研究目的是比較麻黃素和多巴胺在預防脊麻剖宮產分娩過程發生低血壓的效果并評價其對母體的副作用，評價新生兒Apgar分數和臍動靜脈血氣指標的變化，探討兩種藥物對胎兒的影響。

　　1 資料與方法

　　1.1 研究對象 入選標準：ASA Ⅰ級或Ⅱ級，足月單胎妊娠，預期剖宮產適應證者。排除標準：原有或妊娠誘導的高血壓，存在心血管或腦血管疾病，胎兒發育異常，對本研究應用藥物有過敏史，及存在脊麻禁忌證者。

　　1.2 研究方法 監測指標包括連續心電圖、非侵入性血壓、脈搏和血氧飽和度測定�；颊呷∑脚P位10min后每3min測量血壓和心率，共測量3次取平均值作為基礎值。脊椎穿刺時患者取左側臥位，采用7號腰穿針在L2～L3或L3～L4椎間隙進行穿刺，麻醉藥物使用10mg布比卡因(0.75%)。然后患者平臥，右髖下墊高10cm使子宮向左側傾斜。在蛛網膜下腔注藥和子宮切開前快速注入林格氏液1000ml，并隨之緩慢靜脈滴注。采用病例對照研究方法，將60例入選研究對象隨機分成兩組，麻黃素組和多巴胺組各30例。在蛛網膜下腔注入麻醉藥物時麻黃素組預防性靜脈推注麻黃素10mg，多巴胺組應用多巴胺5μg/(kg·min) 靜脈泵入，術中發生低血壓(收縮壓≤90mmHg或基礎水平的80%)時再給予血管收縮劑初始劑量或加快100%的靜脈泵入速度。脊椎穿刺后使用針刺痛覺刺激每分鐘評價麻醉效果直致手術結束，當麻醉平面到達T10水平時開始手術操作。記錄從麻醉藥物注入至皮膚切口、子宮切口和胎兒娩出的時間。同時記錄分析母體低血壓、反應性高血壓、心動過緩、惡心和嘔吐的發生率及血管收縮藥物總的使用劑量。新生兒1min和5min時Apgar分數低于8認為是評分降低，分娩后臍動脈和臍靜脈直接采血進行血氣分析，pH值低于7.2認定為胎兒酸中毒。

　　1.3 統計學分析 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，所有計量數據以均數±標準差(〖x〗±s)表示，計數資料以頻數表示，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗;以P<0.05為差異具有顯著性。

　　2 結果

　　2.1 兩組不良反應比較 麻黃素組有7例患者發生惡心和4例嘔吐，多巴胺組對應數據為10例和6例，兩組間差異無顯著性;多巴胺組有1例患者出現心動過緩應用阿托品治療，反應性高血壓發生4例，而麻黃素組有5例發生反應性高血壓，無心動過緩病例出現。多巴胺組有18例發生低血壓，麻黃素組有11例，兩者差異有顯著性(P<0.05)(見表1)。表1 兩組不良反應比較 (例)注：*P<0.05

　　2.2 兩組新生兒Apgar評分比較 麻黃素組新生兒1min Apgar評分低于8的發生率為27%，明顯高于多巴胺組(10%)，差異有顯著性(見表2)。表2 兩組新生兒Apgar評分比較

　　2.3 兩組臍動靜脈血氣指標比較 兩組間比較臍動靜脈血氣分析結果顯示：多巴胺組的臍動脈平均pH值為7.27±0.06高于麻黃素組的7.22±0.03(P<0.05)，其他各項指標兩者無差異(見表3)。表3 兩組臍血管血氣分析結果

　　3 討論

　　局部神經阻滯麻醉剖宮產手術能降低母體胎兒的發病率和死亡率而在產科得到了廣泛應用[2]。然而有研究表明在脊髓阻滯進行的剖宮產手術中，由于子宮的胎盤血流減少，胎兒酸中毒和母體低血壓的發生率很高[2，3]。子宮左傾及靜脈內輸液可降低低血壓的發生率，但其作用相當有限，因此，對脊髓阻滯麻醉的剖宮產手術患者常需要靜脈應用血管收縮藥升高母體血壓，增加子宮和胎盤的血流。盡管沒有研究證實麻黃素對預防脊髓阻滯麻醉剖宮產低血壓的作用優于其他血管收縮藥，麻黃素仍是產科防治術中低血壓最常用的血管收縮藥[1]。單純的α受體激動藥可減少子宮和胎盤的血流，而麻黃素由于其還存在β受體激動作用，能夠在升高母體血壓時有效保證子宮和胎盤的血流。隨后研究證實麻黃素防治脊髓阻滯麻醉剖宮產術中低血壓效果肯定，但偶可導致胎兒酸中毒[4，5]。對于防治脊麻剖宮產手術中低血壓的發生，理想方法是能控制母體血壓而對胎兒無明顯影響。現有的研究主要集中于評價不同的方法和藥物，從血管收縮藥種類的選擇、應用劑量、給藥方案以及其他方法的應用，目的是選擇能有效控制血壓的同時對胎兒影響最小的防治方案[6]。現有研究認為麻黃素劑量為10mg時對防治低血壓有效且同時不良反應較小。王子申等人研究認為小劑量多巴胺應用于腰硬聯合麻醉剖宮產術，合并右臀適當墊高和晶膠體的擴容，可使產婦血壓、心率相對平穩，并發癥少，效果優于麻黃素。本研究中多巴胺組發生低血壓的數量高于麻黃素組，認為預防脊麻剖宮產分娩低血壓麻黃素比多巴胺更有效，但需考慮小劑量多巴胺主要是通過激動多巴胺受體起作用。多巴胺受體除存在于中樞神經系統外，還存在于腎、腸系膜、腦和冠狀血管，多巴胺受體被激動的結果是使血管擴張，腎血流量增加尤其明顯，腎小球濾過率增加，從而產生強大的利尿作用，并使尿鈉增加。盡管多巴胺對血壓的控制作用低于麻黃素，但母體的不良反應如惡心、嘔吐、意識改變的發生率并無明顯增加，可能與未發生血壓下降的程度均不嚴重有關。已有研究通過評價新生兒1min和5min的Apgar分數認為應用麻黃素可影響臍帶血血氣分析結果，但對胎兒無明顯影響[4]。有學者認為這是母體和胎兒對麻黃素產生的β腎上腺素受體作用的快速耐受和代謝改變[5]。本研究中麻黃素組臍動脈平均pH值和1min Apgar評分低于多巴胺組，而兩組間臍靜脈血pH無差別提示麻黃素能夠對胎兒代謝產生影響，也可能是由于子宮和胎盤血流的變化引起的,然而這一改變主要表現在1min Apgar分數，5min Apgar分數即有實質性改善，提示著麻黃素的影響是短暫的，對新生兒無長期效應。（參考來源：麻黃素與多巴胺對預防剖宮產脊髓阻滯麻醉低血壓的療效比較，羅科軍，中華實用醫藥雜志2010年第10卷第4期）

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