甲狀腺腫治療臨床探討

　　1　單純性甲狀腺腫

　　單純性甲狀腺腫又稱非毒性甲狀腺腫，是由于甲狀腺非炎癥性或腫瘤性原因阻礙甲狀腺激素合成而導致的甲狀腺代償性腫大，通常情況下，病人既無甲亢又無甲減表現。甲狀腺呈彌漫性或多結節性腫大，女性多見。可呈地方性分布，常為缺碘所致，稱為地方性甲狀腺腫；亦可散發分布，主要是因先天性甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫物質等所致，稱為散發性甲狀腺腫，多發生于青春期、妊娠期、哺乳期和絕經期。我國缺碘區人口超過3.7億，占世界缺碘地區總人口的37.4%，約有3 500萬人口患地方性甲狀腺腫。

　　1.1 病因　碘缺乏是引起地方性甲狀腺腫的主要原因。碘化食鹽可以預防甲狀腺腫大等事實均證明缺碘是引起甲狀腺腫的重要原因。地方性甲狀腺腫主要見于離海遠、地勢高的地區，我國主要見于西南、西北、華北地區。機體缺碘時不能合成足夠的甲狀腺素，反饋引起垂體促甲狀腺激素的分泌，血中促甲狀腺激素分泌增加，刺激甲狀腺增生肥大。碘的相對不足，如在青春期、妊娠期、哺乳期、寒冷、感染和精神刺激時，由于機體甲狀腺素的需要量增加，引起碘的相對不足，可誘發或加重甲狀腺腫。

　　(1)致甲狀腺腫物質：某些物質可以導致甲狀腺腫。常見的食物有卷心菜、黃豆、白菜、蘿卜族、木薯、小米及含鈣過多或含氟過多的飲水等因含硫脲類致甲狀腺腫物質或含有某些阻抑甲狀腺素合成的物質，引起甲狀腺腫大。藥物如硫脲類、磺胺類、保泰松等可以抑制碘粒子的濃集或碘粒子的有機化。大量碘化物可抑制甲狀腺素的合成和釋放，引起甲狀腺腫。

　　(2)高碘：我國河北及山東部分沿海地區常年飲用含高碘的水致甲狀腺腫，其發生機制是碘攝食過多，甲狀腺過氧化物酶(TPO)的功能基因可能過多的被占用，從而影響了酪氨酸碘化，因而碘的有機化過程受阻，甲狀腺代償性腫大。

　　1.2 臨床表現　單純性甲狀腺腫的臨床表現主要為甲狀腺腫大所致，最常見的是頸部壓迫感和影響美容。早期無明顯不適。隨著腺體增大，可出現對周圍組織的壓迫癥狀：①氣管受壓：腫大的甲狀腺壓迫氣管，出現堵塞感、憋氣及呼吸不暢；當氣管直徑縮小到正常的l/3時，可出現呼吸困難。巨大的甲狀腺腫長期壓迫可造成氣管狹窄、彎曲、變形、移位或軟化，誘發肺氣腫及支氣管擴張的發生。②食管受壓：巨大的甲狀腺將氣管推向一側而壓迫食管，有的腫大腺體伸入氣管與食管之間，造成吞咽困難。③喉返神經受壓與聲音嘶啞：早期為嘶啞、痙攣性咳嗽，晚期可失聲；另一種原因是由于靜脈受壓，引起喉黏膜水腫，使聲音嘶啞；但喉返神經受壓出現聲音嘶啞應注意排除甲狀腺癌的可能。④頸交感神經受壓：同側瞳孔擴大，嚴重者出現Horner綜合征(眼球下陷、瞳孔變小、眼瞼下垂)。⑤靜脈受壓：上腔靜脈受壓引起上腔靜脈綜合征，表現單側面部、頭部或上肢浮腫；胸廓入口處狹窄可影響頭、頸和上肢的靜脈回流，可有頭暈甚至暈厥表現。

　　1.3 治療　單純性甲狀腺腫治療方案的選擇決定于該病的病因和發展階段。

　　對于彌漫性甲狀腺腫，病入血清TSH水平多正常或稍增高，是使用甲狀腺素治療的指征，以補充內生甲狀腺素的不足，達到抑制甲狀腺增生的目的。適用于各種病因引起的甲狀腺腫。給予的甲狀腺素劑量應以不使TSH濃度減低及不發生甲狀腺毒癥，而腫大的甲狀腺有縮小為宜。甲狀腺素片常用量為每日40～160 mg，或L－T4每日100μg，第二個月增至每日150～200μg，療程一般3～6個月，停藥后如復發可重復治療，孕婦患本病時也可采用同樣療法。一般青春期甲狀腺腫大多可自行消退。

　　單純性多結節性甲狀腺腫多見于50歲以上的女性，血清TSH常＜0.5 mU/L，對這類病人使用甲狀腺素來抑制TSH是無效的，而且由于內源性和外源性甲狀腺素的共同作用，還可能導致甲狀腺素毒癥。

　　因此這類病人接受甲狀腺素治療前應確定是否存在明顯的功能上的自主性，若可排除功能自主性，可采用甲狀腺素治療，劑量亦偏小，如L－T4開始劑量不宜超過50μg，以后逐漸增加劑量，以達到不出現甲狀腺毒癥而結節減小為準。若基礎TSH極低或測不出，提示結節為功能自主性，不宜采用甲狀腺素治療。

　　對不能耐受手術或手術后復發的多結節性單純性甲狀腺腫病人可采用放射性碘治療。由于多結節性單純性甲狀腺腫的甲狀腺攝碘不均勻，故所需的放射性碘劑量一般為治療Graves病的2倍。單純性甲狀腺腫一般不需要快速治療，可采取分次劑量給予放射性碘。應警惕放射引起的甲狀腺素急劇釋放而產生的甲亢危象，可于放射性碘治療前先給予抗甲狀腺藥物預防性治療。

　　手術治療　一般情況下，單純性甲狀腺腫無論是散發性還是地方性，不宜外科手術治療，但若是腺體過于腫大特別是巨大結節性甲狀腺腫，或有并發癥引起壓迫癥狀或疑有癌變者且給予甲狀腺素治療無效，宜手術治療。手術方式一般采取病變側的次全切除術，而不是結節摘除術，因后一種手術方式術后易復發。術后為防止甲狀腺腫的復發，建議給予小劑量的甲狀腺素至少半年，然后根據血清TSH決定是否停用。部分病人TSH保持高水平，用藥時間要很長。

　　(1)手術適應證：①凡結節型或混合型甲狀腺腫合并壞死、囊性變、出血及其他退行性變者；②可能惡性變者；③X線證實甲狀腺腫有繼發鈣化者；④有氣管、食管、喉返神經受壓的臨床表現者；⑤胸骨后甲狀腺腫；⑥影響美觀或日常生活者；⑦合并繼發性甲亢者。

　　(2)禁忌證：①彌漫性甲狀腺腫，除有明顯并發癥者，原則上不需手術；②兒童和青春期甲狀腺腫；即使結節性和混合性甲狀腺腫也盡可能先用藥物治療；③妊娠和月經期；④有嚴重慢性病者；⑤繼發性甲亢未經術前嚴格準備者；⑥頸部有傷口、感染及皮膚病，尚未治愈者。

　　2　毒性結節性甲狀腺腫

　　臨床上亦稱為繼發性甲狀腺功能亢進，多由于結節性甲狀腺腫演變而來，也有甲狀腺腺瘤發展而成，稱為高功能腺瘤、毒性甲狀腺瘤。因兩者都存在在甲狀腺結節，又稱Pulmmer氏病，約占甲亢總數的10%～30%左右。

　　2.1 病因　目前尚不完全明了，其病因與Graves病不同，可能是較長時間存在的甲狀腺結節、腺病發生自主性分泌功能紊亂所致，有時會突然發生甲亢，而常見的則是由于攝入碘的增加，引發自主的病灶增加激素的分泌率，從而產生典型的甲亢癥狀。

　　2.2 診斷　除有程度不同的甲亢癥狀及體征外，觸動甲狀腺呈多數大小不等的結節，若源于腺瘤，則表現為單個結節，同位素131I吸收率升高，但有時卻可正常，B超檢查可清晰顯示結節的大小彩超可見有豐富的血流量，單個結節者亦可見有豐富的血流，同位素掃描可一個或多個濃聚131I的“熱結節”，結節以外的甲狀腺組織則顯示吸碘功能低下，當“熱結節”經手術切除后，其被抑制的結節外甲狀腺組織很快便恢復吸碘的功能，而且131I吸收率亦恢復正常。

　　2.3 治療　對于結節性毒性甲狀腺腫，通過藥物治療，使其功能恢復正常，藥物的應用與Graves病的治療相同，甲亢癥狀消失且甲功正常則應進行手術，手術的方法視結節的情況而定，若當雙側的多發性結節則應行雙側大部分切除，且不應遺留小結節，否則可能再次復發，至于單側熱結節的，亦視其大小決定手術方式，全葉切除或近全切除，對側正常的甲狀腺葉可不用切除。術后結節周圍的組織不會引起甲功低下，亦很少有甲亢復發。同位素治療對該病治療效果不佳。

　　參 考 文 獻
　　[1] 張乃政，高喜閣，儲金雁，楊世娥.結節性甲狀腺腫的外科治療[J];河南外科學雜志;2008年05期.
　　[2] 徐先發,王洵,王春燕,林楠,王寧宇.甲狀腺外科專業化的臨床資料分析[J];中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志;2005年06期.

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