肺癌放療

（一）非小細(xì)胞肺癌的放療
NSCLC包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌等。對其的放療多與手術(shù)治療綜合適用。放療還是中晚期NSCLC的主要治療手段。然而，70~80%的病人在放療后1~2年死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或伴有局部腫瘤未控制。因而研究全身治療以抑制業(yè)已播散的亞臨床轉(zhuǎn)移和防止廣泛轉(zhuǎn)移，已成為熱點。
1.與手術(shù)綜合治療的指征
（1）中央型肺癌病灶易侵犯縱隔內(nèi)器官，常使手術(shù)不能切除。
（2）單純放射治療后原發(fā)灶殘留或復(fù)發(fā)的機會很高。
（3）肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，手術(shù)難以切除。
（4）病變?nèi)菀浊址秆�管，單純手術(shù)時術(shù)中容易促進(jìn)轉(zhuǎn)移。
（5）手術(shù)野內(nèi)亦有腫瘤種植。
2.與手術(shù)綜合治療的方法
（1）術(shù)前放療：術(shù)前放療曾被一度推崇，認(rèn)為放療能使原發(fā)灶腫瘤體積縮小，使腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)血管和重要器官癌性粘連程度減少，因而能使一些在技術(shù)上不能切除的腫瘤變?yōu)槟芮谐�，提高了手術(shù)切除率；其次由于腫瘤在放療后縮小，有可能使手術(shù)范圍縮小。如單純手術(shù)需要全肺切除，術(shù)前放療后有時可改為肺葉切除，擴大了手術(shù)適用證。此外，放療后腫瘤血管閉塞、癌性粘連為纖維粘連，從而使術(shù)中出血減少，手術(shù)難度降低。缺點是定位不易準(zhǔn)確，放射野大，往往傷及健肺，損害肺功能，而且放療可以使肺部粘連增加，放射野內(nèi)胸膜增厚，肺門分離困難，使治療相對地變復(fù)雜，療程長，費用高。目前采用的術(shù)前放療方法有：
①低劑量短間隔；手術(shù)前照射50~20Gy，分1~10次完成，照射后間隔1~7天作手術(shù)治療。
②中等劑量中等間隔：適用于治療肺上溝瘤，用前后對空照射30~35Gy，分10~15次照射，間隔4周手術(shù)切除。
③高劑量及間隔6周后手術(shù)：小野給高劑量達(dá)55Gy、5.5周，可大大提高切除率，對不能切除的病例可使5年生存率提高15%，但劑量超過60Gy、5.5~6周，間隔時間超過8周后再行手術(shù)，會增加合并癥。上海腫瘤醫(yī)院1975年和1984年兩次報道了術(shù)前放療的結(jié)果，病例數(shù)分別為32例和68例，手術(shù)切除率分別為93%和81%，3年生存率分別為22%和33%，5年生存率為15%（1984年）。一般認(rèn)為，術(shù)前放療對某些選擇的病人有益，但是對術(shù)前放療能否提高療效評價不一。現(xiàn)今比較一致的看法是常規(guī)作術(shù)前放療肯定無益。但是，對一部分經(jīng)選擇的病人術(shù)前放療可能有益。
（2）術(shù)后放療：對手術(shù)未能清除全部腫瘤組織而未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可行術(shù)后放療。此類病人手術(shù)時應(yīng)在腫瘤殘留部位用金屬小環(huán)或夾子作標(biāo)記，并詳細(xì)記錄腫瘤情況及解剖標(biāo)志便于定位。放射野應(yīng)準(zhǔn)確包括腫瘤區(qū)，面積不必過大。放療在術(shù)后一般情況恢復(fù)后即可開始，在沒有肉眼可見的殘留腫瘤情況下，劑量可低于一般根治量，如45~50Gy，5~6周。對術(shù)后放療能否提高局部腫瘤的控制率和生存率，目前仍有爭議。總之，術(shù)后放療與同期單純手術(shù)療效相比，主要提高了淋巴結(jié)陽性病人的生存率。目前對術(shù)后放療的評價基本趨于統(tǒng)一，即術(shù)后放療對病理證實手術(shù)切緣陽性、肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤殘留于胸腔內(nèi)的病例，能提高生存率。
（3）術(shù)中放療：為了提高生存率，探索肺癌的治療方法，近幾年來有的單位開展了術(shù)中放療。術(shù)中放療的優(yōu)點是，由于手術(shù)和單純放療均有一定限度，如果癌腫侵犯大血管，手術(shù)難以根治性切除，處于細(xì)胞水平的亞臨床病灶，手術(shù)不易奏效，病灶可能有殘留，體外放療高劑量往往引起放射性肺炎，心臟和脊髓重要器官亦不能耐受高劑量。術(shù)中放療有利于克服兩者的局限性，即可在直視下直接照射手術(shù)后殘余病灶、亞臨床灶，而不發(fā)生合并癥。胸部手術(shù)均采用側(cè)臥位，術(shù)中照射會包括肺和器官一部分在內(nèi)。術(shù)中放射劑量，肺和氣管耐受量為30~50Gy，一般認(rèn)為術(shù)中放療30~40Gy相當(dāng)于分割放療的60~70Gy。根據(jù)上述生物效應(yīng)推算一次劑量宜給15~25Gy。
（4）根治性放療：臨床就診的病人中70%~80%因病灶不適于手術(shù)或病人剖胸手術(shù)禁忌證而無法接受手術(shù)治療。這些病人中只要一般情況尚可（Karnofsk評分≥60分），都可接受放療。根治性放療可給予無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤局限于胸腔（即病期早于Ⅲ期）且預(yù)計放療范圍<150cm2、者，放療后1、3、5年的生存率分別為30%~50%、10%、5%。大部分病人均在治療后1年內(nèi)死于局部未控制或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。需要指出的是做單純放療的病人都屬于Ⅲa期，如果對病情早的病例作放療，則療效將大大提高。對胸腔內(nèi)病灶太大，放射野>150cm2、、肺功能嚴(yán)重?fù)p害或已有轉(zhuǎn)移的病人可給以姑息放療，旨在抑制腫瘤生長，縮小腫瘤體積，減輕癥狀，延長生存期。
根治性放療的劑量，對局部晚期的非小細(xì)胞肺癌放療給多少劑量為好，有人報道原發(fā)灶劑量40Gy，中位生存期9個月，大于60Gy為12個月。但是影響預(yù)后的因素除局部失敗外，尚有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的問題，放療劑量的高低僅是局部因素之一。
（二）小細(xì)胞肺癌的放療
小細(xì)胞肺癌占肺癌的20%~25%。X線多表現(xiàn)為中心型并有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床治療上對放療、化療敏感，所以被認(rèn)為是一個獨立性全身性疾病，也是預(yù)后較差的一種類型。因此，其分期及治療原則不同于非小細(xì)胞肺癌。
由于小細(xì)胞肺癌對化療、放療的敏感性與其他類型不同，通常以全身化療為主，由于單純化療的胸腔局部復(fù)發(fā)率高，生存率較加放療組低，故放療常配合化療應(yīng)用。近年來隨著研究的進(jìn)展和新藥的應(yīng)用，小細(xì)胞肺癌的療效有了一定程度的提高。通常采用3~4種化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，并加胸部放療，對局限期病例可提高生存率，對廣泛期病例可有較好的姑息作用。因此，目前多數(shù)作者主張在小細(xì)胞肺癌化療中輔助以胸腔原發(fā)灶的放療，以提高胸內(nèi)腫瘤的局部控制率。
小細(xì)胞肺癌的放療技術(shù)基本上同非小細(xì)胞肺癌，但是在放射范圍和劑量方面有所不同。一般認(rèn)為，放療范圍包括原發(fā)灶及已有的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，并包括較廣泛的鄰近淋巴引流區(qū)。近年來有人提倡縮小范圍，僅照射誘導(dǎo)化療前臨床和影像學(xué)診斷可發(fā)現(xiàn)的腫瘤，而用全身化療來控制縱隔和雙鎖骨上可能存在的亞臨床病灶。小細(xì)胞肺癌對放療最敏感，但欲有效地控制腫瘤，總量仍需與其他類型肺癌相同。高劑量胸部放療可以有效地控制原發(fā)灶，一般認(rèn)為對腫瘤劑量為50~55Gy，對亞臨床灶為35~40Gy，每次1.8~2.0Gy，每周5次。
和非小細(xì)胞肺癌一樣，大野照射后提倡縮野技術(shù)。縮野方法與非小細(xì)胞肺癌相同。縮野的目的是盡量減少脊液和肺的受量。當(dāng)化療和放療間隔使用時，放療置于前后兩個化療療程的休息期內(nèi)進(jìn)行。盡管局限期小細(xì)胞肺癌治療中放療有提高緩解率和改善生存質(zhì)量的作用，但對廣泛期病例放療的作用仍有爭論，比較一致的意見是廣泛期的小細(xì)胞肺癌以化療為主，放療為輔。大量的回顧性總結(jié)表明，就完全緩解率、總緩解率、中位生存期和2年無病生存率而言，單純放療和化療相同。這是因為多數(shù)病例完全緩解率較低，為20%~25%，大多數(shù)病例死亡原因是病變廣泛迅速轉(zhuǎn)移，加局部放療并不能提高生存率。中位生存期為6個月，但是放療可緩解癥狀、減輕疼痛、達(dá)到姑息作用，如骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛或局部腫瘤壓迫引起的疼痛等都可用放療來緩解癥狀，這要看每一位病人的病情而言。縮野方法設(shè)野較小，劑量一般給姑息劑量。
    近年來，對小細(xì)胞肺癌采用多方法綜合治療，即以化療為主，配合手術(shù)、放療等綜合治療措施，使其有效率提高到70.5%~100%。總之，小細(xì)胞肺癌是一種全身性疾病，早期診斷、早期治療很重要，其綜合的多方法治療按期別決定多學(xué)科的治療方案，應(yīng)在分子基因水平上參考檢驗，如癌基因、抗癌基因、瘤內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒等協(xié)助制訂合理治療方案。小細(xì)胞肺癌多方法治療一般認(rèn)為：Ⅰ期手術(shù)加化療；Ⅱ期化療加手術(shù)加化療或手術(shù)加化療；Ⅲa化療加手術(shù)或化療加化療或化療和放療加化療，Ⅲb期化療加免疫治療為主。對小細(xì)胞肺癌治療態(tài)度要積極，一經(jīng)確診爭取以手術(shù)為主的綜合治療。如失去手術(shù)機會，按期別不同采用不同的綜合治療，而化療為小細(xì)胞瘤肺癌不可缺少的方法。  
 
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