2009NCCN乳腺癌治療指南解讀

    美國國家癌癥網(wǎng)（NCCN）2009年乳腺癌綜合治療指南已經(jīng)發(fā)布。結(jié)合我國國情，中國版的2009年乳腺癌綜合治療指南即將發(fā)布。本版邀請(qǐng)中國版的執(zhí)筆者，淺談新版指南原則及變化，以期推廣應(yīng)用。

影像檢查手段的變更
　　2009年指南中更新了PET-CT在乳腺癌中的應(yīng)用原則。對(duì)于早期乳腺癌的分期，由于PET-CT在檢測小腫瘤（<1cm）和/或低分級(jí)腫瘤中存在較高的假陰性率，同時(shí)在檢測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的低敏感性以及可能的較高的假陽性率，因此不推薦使用PET-CT進(jìn)行腫瘤分期。對(duì)于早期乳腺癌，建議準(zhǔn)確的腫瘤分期還是應(yīng)該采用腫瘤部位活檢。
　　2009年指南中增加了有關(guān)MRI在乳癌評(píng)估中的作用。對(duì)于考慮實(shí)行保留乳房手術(shù)的乳癌患者，建議應(yīng)用MRI檢查。應(yīng)用MRI檢查時(shí)強(qiáng)調(diào)必須用專門的乳腺檢查線圈，并且要有多學(xué)科人員的團(tuán)隊(duì)參加，該影像檢查團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)能夠進(jìn)行MRI引導(dǎo)下的活檢手術(shù)。
　　當(dāng)然，MRI用于乳癌分期有局限性，主要因有較高的假陽性率。因此對(duì)于乳腺鉬靶檢查或B超檢查不能取得理想效果時(shí)，可以考慮應(yīng)用MRI檢查。此外，指南中還指出，MRI可以用于其他分期研究，如對(duì)骨骼、腹部臟器分期的評(píng)估。

　　化療設(shè)立優(yōu)先選擇方案
　　早有Meta 研究結(jié)果顯示，對(duì)于年齡小于70歲的乳癌患者，術(shù)后應(yīng)用TAM聯(lián)合多藥化療能夠明顯降低復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此乳癌患者手術(shù)的全身治療是需要的。對(duì)于全身治療的選擇，應(yīng)該權(quán)衡每個(gè)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療可能帶來的毒性風(fēng)險(xiǎn)和獲益。今年美國NCCN指南與往年不同，對(duì)于術(shù)后輔助化療方案不再是往年的逐個(gè)羅列方案，而是體現(xiàn)了優(yōu)先原則。當(dāng)然，所有方案仍是來源于III期臨床研究結(jié)果。
　　指南將術(shù)后輔助化療方案分為2大類：優(yōu)先選擇方案和其他選擇方案。優(yōu)先選擇方案包括TAC方案（多西紫杉醇+阿霉素+環(huán)磷酰胺），AC（阿霉素+環(huán)磷酰胺）序貫紫杉醇的劑量密度方案（2周方案），AC序貫每周紫杉醇方案，TC方案（多西紫杉醇+環(huán)磷酰胺）和AC方案。美國NCCN指南委員會(huì)也對(duì)此分類進(jìn)行了說明，指出優(yōu)先原則是綜合考慮了療效、毒性和治療方案時(shí)間安排確定的。這是一次嘗試，這種分類的合理性、可操作性還有待評(píng)估。
　　對(duì)于術(shù)后化療方案究竟遵循什么原則來選擇，中國專家認(rèn)為基于患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)來選擇治療方案可能更為合理。根據(jù)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不同進(jìn)行乳癌患者的分類治療。根據(jù)患者激素受體狀態(tài)和HER2狀態(tài)將患者分類，不同分類的乳癌考慮優(yōu)先的術(shù)后輔助化療方案。這樣能更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)體化原則。

　　HER2陽性患者的靶向治療
　　乳腺癌術(shù)后輔助生物治療的代表藥物是曲妥珠單抗，是以HER2（人類表皮生長因子受體2）為靶點(diǎn)的治療。研究證實(shí)了曲妥珠單抗治療能使HER2陽性乳癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降39％~52％，對(duì)HER2陽性患者的治療具有里程碑意義。2009年美國指南除繼續(xù)保留曲妥珠單抗在前幾年指南中的應(yīng)用方案外，還與輔助化療一樣，給出了優(yōu)先選擇方案，即是AC序貫紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗方案和TCH方案（多西紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗）。TCH方案特別之處在于它是一個(gè)不含蒽環(huán)類藥物的方案，對(duì)于有心臟毒性高危風(fēng)險(xiǎn)的患者是個(gè)較佳選擇。
　　總體而言，曲妥珠單抗的治療時(shí)間是1年，但是在可選擇方案中，美國NCCN指南仍然推薦了多西紫杉醇+曲妥珠單抗序貫FEC的9周曲妥珠單抗方案。中國專家組討論認(rèn)為這個(gè)方案是否推薦值得商榷。2009年的St Gallen會(huì)議中公布了FinHER研究的5年隨訪研究結(jié)果，顯示化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療較單用化療改善了無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者生存率，但未改善總生存率；多西紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗與未用曲妥珠單抗相比改善了無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率。但這一研究的樣本量較小，其研究結(jié)果納入NCCN指南是否合適值得考慮。
　　今年指南中對(duì)于腋結(jié)陰性的小腫瘤（0.6~1.0cm），如果HER2陽性，推薦使用曲妥珠單抗。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于很早期的乳癌患者，HER2陽性仍然是個(gè)不良的預(yù)后因素。而曲妥珠單抗能夠改善HER2陽性患者的不良預(yù)后。當(dāng)然，推薦的證據(jù)等級(jí)標(biāo)注為3級(jí)，是因?yàn)槟壳皼]有隨機(jī)臨床研究<1cm腫瘤應(yīng)用曲妥珠單抗的作用。因此，此推薦在中國指南為謹(jǐn)慎推薦，同時(shí)強(qiáng)調(diào)考慮患者可能的心臟風(fēng)險(xiǎn)等因素，權(quán)衡利弊。

　　輔助內(nèi)分泌治療原則明確
　　包括有37000名患者的55個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果的薈萃分析得出的結(jié)論是：激素依賴型乳腺癌患者，術(shù)后5年TAM治療可以減少47%的復(fù)發(fā)率和26%的死亡率，且療效不依賴于年齡、月經(jīng)狀態(tài)、淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移及既往是否曾接受化療。這奠定了TAM作為激素依賴性乳腺癌患者術(shù)后輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物地位。
　　絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期患者內(nèi)分泌治療，TAM仍然是基本藥物。卵巢抑制聯(lián)合TAM與卵巢抑制聯(lián)合AI療效究竟如何，目前還無明確答案。
　　絕經(jīng)后激素受體陽性患者，術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療可以選擇：
　　1.術(shù)后5年AIs（阿那曲唑或來曲唑或依西美坦）。
　　2.已經(jīng)用三苯氧胺2~3年的患者，可以換用依西美坦、阿那曲唑或來曲唑用滿5年內(nèi)分泌治療。
　　3.已用三苯氧胺5年的患者，后續(xù)可強(qiáng)化使用阿那曲唑或來曲唑或依西美坦5年。
　　4.各種原因不能承受芳香化酶抑制劑治療的患者，仍然可以用三苯氧胺5年。

　　總之，乳腺癌治療應(yīng)該提倡遵循指南，規(guī)范治療。針對(duì)不同階段的乳癌，采取不同的治療策略。