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六、膽囊癌治療

來源：新特藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2007/4/5 15:33:00

一、基本治療方案

膽囊癌的治療主要包括外科手術（手術根治切除和姑息手術）、放療和化療。目前多主張采取以手術為主的綜合治療。臨床所見的膽囊癌大多數為晚期患者，故目前手術切除率很低，切除后的療效也很差。雖然膽道外科目前已有不小進展，但膽囊癌的診斷及治療水平卻提高不多，因此，治愈膽囊癌的關鍵在于早期及時作出確切定性的診斷。而實行正確的包括外科手術治療在內的綜合治療。中西醫結合治療能提高膽囊癌的療效，尤其是對于晚期膽囊癌患者，手術效果不理想，化療敏感性不高者，若合并中醫中藥治療，可改善患者一般情況，延長生存期。

中晚期手術后，可輔以中醫藥治療，通過扶正祛邪、益氣、養血、調和脾胃，使病人體質得到一定程度恢復。化療與中藥全用，可減少化療藥物的毒副作用，提高機體免疫能力，以使病人耐受治療，同時有療效相加之功效。放療時配合中藥，可減輕放療的損傷，促進機體正常功能的恢復，增強體質，提高療效。

二、中醫治療

膽與肝為表里，秉春木之氣，其性剛陽，內藏精汁，又為奇恒之腑，扼守消化要沖，其病多因郁化火，灼津為痰，結而成疾。由于濕熱遏中焦，清陽失權，致脾失健運。洽當開郁散結，清熱化痰，健脾利濕。

1.開郁散結法

膽系腫瘤，多因怒氣傷肝，優思傷脾，致氣血痰濕互結而成疾。洽當疏肝利膽，開郁散結，常用方有大黃蟅蟲丸（大黃、黃芩、桃仁、杏仁、白芍、生地、干漆、虻蟲、水蛭、蠐螬、甘草），鱉甲煎丸（鱉甲、射干、黃芩、柴胡、鼠婦、干姜、大黃、芍藥、桂枝、葶藶、石葦、厚撲、丹皮、瞿麥、紫葳、半夏、人參、蟅蟲、阿膠、蜂房、赤硝、蜣螂、桃仁），或大柴胡湯（柴胡、枳實、生姜、黃芩、白芍、半夏、大棗、大黃），可結合具體證情辨證加減。

2．清熱化痰法

由于肝脾氣郁，濕熱交蒸，化火化燥，癥見皮膚鞏膜黃染，口干口苦，心煩易怒，寒熱往來，失眠多夢等癥。常用茵陳五苓散（茵陳、桂枝、茯苓、白術、澤瀉、豬苓）、龍膽瀉肝湯（龍膽草、柴胡、澤瀉、車前、木通、生地、當歸、桅子、黃芩、甘草）等方加減。或犀角地黃湯（水牛角、生地、芍藥、丹皮）。

3.健脾利濕法

由于氣郁不疏，濕滯脾困，癥見頭暈目眩，胸腹脹滿，食少便溏，惡心嘔吐等癥。常用小建中湯（桂枝、甘草、大棗、芍藥、生姜、飴糖）、保和丸或參苓白術散等方加減。

三、手術治療

膽囊癌病人主要治療方法為手術治療，然而大多數病人在手術時發現其癌腫已不可能被切除或僅能做姑息切除。一般手術方式分為3種類型。

1.在因為膽囊結石或急性膽囊炎作切除手術后，意外地從病理切片中發現有膽囊癌，病變局限于膽囊壁的漿膜層以下。絕大多數學者認為這類病人做膽囊切除已夠，不必再進行擴大根治術，并認為即使再作手術擴大根治范圍，也不一定能改變生存率和預后。

2.術中已明確為膽囊癌者，病變已侵犯漿膜層，有或無局部轉移，尚有可能作手術切除者，可考慮進行擴大根治性膽囊切除術。可在膽囊切除同時在膽囊床周圍作肝組織局部切除，范圍至少2cm。清掃膽囊周圍淋巴引流區如門靜脈、肝動脈和肝外膽管周圍等淋巴結。如癌腫侵犯胰腺后面時，還須加作胰十二指腸切除術。有人更有擴大的作肝右前葉和肝左內葉切除和門靜脈切除，并作重建術等，以求根治。但手術范圍的擴大，可明顯增加手術的死亡率，且能否提高治療效果還是可疑的。一般認為，膽囊癌已侵犯漿膜層，即使作擴大根治術，效果也不會理想。

3.膽囊癌已擴散至膽管，并有肝臟多處轉移灶，此時已不可能作根治術。這類病人可作一些姑息性手術，以減輕癥狀，提高生活質量。如有梗阻性黃疸須作膽管引流術，以減輕黃疸和皮膚瘙癢；如產生幽門梗阻，則作胃空腸吻合術等。

四、放射治療

膽囊癌早期癥狀不典型，手術根治切除率較低，行擴大根治術后復發率高，且是導致死亡的主要原因，故主張手術合并放射治療。膽囊癌對放療有一定敏感性，手術加放療可延長生命，改善生活質量。

1.術中內照射

對于Nevein氏分期Ⅴ期，姑息手術行術中內照射治療（IORT）用回旋加速器產生的電子束照射肝切緣，肝、十二指韌帶可能殘存的癌灶，術中一次照射劑量為20～30Gy，BOSSee報道放射治療后能解除疼痛減輕黃疸。

2.術后行體外照射

適用于膽囊癌根治術后或姑息切除術后，以及手術不能切除者。總量為30～50Gy,共3～4周進行。照射范圍為腫瘤原發部位和肝門附近。Todoroki報道對于晚期膽囊癌，膽囊切除加放療患者，3年累計生存率為10.1%，對照組為O。對于不能手術切除的膽囊癌病人，Wahobo主張給予大劑量放療，用量70Gy，7～8周內完成，可能延長生存期。如在照射中黃疸加深，或持續性能疼痛，或B超檢查病變較前發展，即認為放射治療無效，應終止照射。

五、化學藥物治療

（一）介入化學治療

晚期膽囊癌除向囊外發展直接侵犯肝臟外，并通過淋巴管向肝門區淋巴結和肝十二指腸韌帶內淋巴結轉移，導致肝門至胰頭區腫塊和阻塞性黃疸；也可經血道向肝內和遠處臟器轉移。上述膽囊癌的囊外發展，大降低了外科手術切除率，故生存率極低。采取綜合措施，殺滅或局限囊外浸潤或轉移灶，創造時機爭取Ⅱ期手術切除；或配合手術，爭取輔助措施殺滅手術后殘存的瘤灶或癌細胞團，是近年來研究的重點，其中發揮重要作用的強有力措施是（超）選擇性膽囊動脈或肝動脈灌注化療技術。

1.選擇性動脈灌注化療

適應癥：相對局限，僅對鄰近肝臟直接浸潤的進展期癌，為保證手術切除和切除后殘瘤癌細胞的殺滅，應在術前術后分別進行動脈灌注化療。肝臟浸潤和肝門等處淋巴結的進展期癌動脈灌注化療是控制癌腫發展的有效措施，應與其他措施配合定期進行。

禁忌證：身體嚴重虛弱，肝、腎、心和骨髓功能明顯不全者，不適合灌注化療。

方法：

（1）病人準備：手術或穿刺活檢查明確癌的病理類型，以針對性用藥。影像學資料明確腫瘤涉及范圍，以指導選擇插管之動脈和以后臨測對照療效，最好為CT或MRI，細致的超聲檢查也可滿足要求。其他血管造影術的常規準備。

（2）器械準備：同肝癌。

（3）灌注方法：與肝癌相似。膽囊動脈起源于肝右動脈主干，早期膽囊癌要超選擇到肝右動脈至膽囊動脈行灌注化療，介膽囊動脈纖細超選擇進入困難，可用明較海綿將肝右動脈遠端分支栓塞，爾后經肝右動脈主干灌注，藥物即可大部分進入膽囊動脈。

進展期膽囊癌侵犯肝臟時多侵犯右葉前段，此時插管至肝右動脈主干灌注化療，可同時兼顧膽囊原發癌及肝臟浸潤癌。

進展期膽囊癌侵犯肝臟并有肝門等淋巴結轉移者，導管只需插入至總動脈，灌注藥物可進入肝固有動脈、膽囊動脈和胃十二指腸動脈，同時兼顧膽囊原發癌、肝浸潤癌和肝十二指腸韌帶的淋巴結轉移癌。淋巴結轉移灶壓迫膽道致梗阻性黃疸者還要經皮穿刺膽道引流、膽管擴張或膽道內支架植入術。

2.選擇性動脈栓塞治療

適應證和禁忌證：膽囊癌浸潤肝臟，可見膽囊動脈與肝右動脈搏間形成吻合，如能超選擇至這些異常吻合支的供血干，可行碘油抗癌藥乳劑栓塞治療。早期膽囊癌、栓塞膽囊動脈引起膽囊壞死；近期膽囊癌發生淋巴結轉移者，栓塞引起胃和胰腺嚴重反應，上述二種情況不能進行栓塞治療。

技術：如肝癌動脈栓塞治療，超選擇插管至肝右動脈干，造影證實為癌區供養血管，先行灌注化療，爾后以碘油抗癌藥乳劑栓塞，栓塞劑一般用5～10ml即達滿意栓塞效果。

輔助措施：

①鎮痛：栓塞產生的疼痛較原發性肝癌劇烈，有效止痛是成功栓塞的保證，可全身使用鎮痛劑如哌替啶，也可經導管部灌注2%利多卡因或1%普魯卡因3～5ml止痛；②其他：參見肝癌栓塞治療內容。

（二）全身性化療

膽囊癌對各種化療藥物均無不敏感，很難觀察其療效，但近年來隨著化療藥物不斷開發臨床大量研究，對于根治術后化療和不能手術者，或術后復發的患者，化療都有一定的療效。

適應證：①不宜手術或放療和各期病人；②晚期及廣泛轉移，骨髓、肝肺、心、腎功能正常者；③手術或放療后鞏固治療，或手術、放療后復發或轉移的患者。

1.聯合化療

（1）FAM方案：

5-FU 600mg/m2，靜脈滴注，第1、8、29、36天；

ADM 30mg/m2，靜脈注射，第1、29天；

MMC 6mg/m2，靜脈注射，第10天。

6周一療程，休息4～6周，行第2療程。25%有效，平均生存期8.4個月。

（2）FAB方案

5-FU 400～600mg/m2，第1、22天，200～400mg/m2，第4、26天，靜脈滴注；

ADM 60mg/m2，第1天，45mg/m2，第22天，靜脈注射；

卡莫司汀 150mg/m2，靜脈注射。

4周為一療程。治療有效率40%左右，平均生存11個月。

（3）FM方案

5-FU 500mg/m2，靜脈滴注，第1～3天；

MMC 6mg/m2，靜脈注射，第1～3天。

用藥3天為一周期，休息4～5周可重復一次，4～6個周期為一療程。

2.單藥化療

卡莫司汀（BCNU）：125mg/次.d,靜脈點滴,連用3次為一療程,間隔6～8周可行第二療程.主要毒性為骨髓抑制,多在用藥8～10天時出現白細胞和血小板下降,用藥后6周達最低值；其次為消化道反應，出現惡心、嘔吐，少數病人出現肝功能損害、谷丙轉氨酶升高等。

優福定（UFT）：口服，每次4片，每天3次，4～8周為一療程，療效較替加氟（FT-207）稍高，毒副作用同5-FU，但較輕。

替加氟（FT-207）：本品為氟尿嘧啶的衍生物，在體主要經肝臟轉移變為氟尿嘧啶而起作用，其作用與氟尿嘧啶相同，化療指數為氟尿嘧啶的2倍，而毒性僅為其1/5～1/6。本品口服吸收良好，持續時間為12～20小時，可均勻地分布于肝、腎、小腸、脾和腦。用法：200～400mg/次，口服，每天3次，20～40g為一療程。

禁忌證：

1.全身情況很差伴有惡病質者；

2.有嚴重肝、腎、心、肺功能障礙者；

3.白細胞減少至4×109/L，血小板小于50×109/L，有出血傾向者；

4.有其他嚴重并發癥，如嚴重感染、膽囊穿孔、消化道出血等。

六、免疫治療

免疫治療在膽囊癌的治療中還屬探索階段，若輔以化療、放療或手術治療，可以提高免疫能力，增強治療效果。一般免疫藥物為干擾素、LAK細胞、溶鏈菌素、免疫核糖核酸。

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