黃褐斑的治療難點與分型而治

　　黃褐斑是一種常發生于顏面部色素代謝障礙性損容性皮膚病。育齡期女性較多。黃褐斑屬中醫“肝斑”、“蝴蝶斑”、“醺黑斑”的范疇。由于其基礎理論研究的滯后，對本病的確切病因、發病機制、病理生理學基礎、生物化學基礎還不完全清楚，造成治療上的盲目，中醫、西醫、中西醫結合等治療方法繁多，但是療效不確定，各家臨床報道療效差異很大，治療方案可重復性差。筆者多年來從事黃褐斑的臨床工作，現就黃褐斑治療的各種方法的療效做一總結，并提出一點自己臨床中的感悟及分型而治的思路。

　　1 治療現狀

　　1.1 全身治療

　　1.1.1 西醫全身治療

　　1.1.1.1 維生素類 維生素C能將顏色較深的氧化型色素還原為顏色較淺的還原性色素，將多巴醌還原為多巴，抑制黑素的形成。維生素E參與機體多方面的代謝，亦有抗氧化抗輻射作用。一般口服維生素C 0.4～0.5g，維生素E 0.1g,均3次/d。

　　1.1.1.2 谷胱甘肽與維生素C并用 谷胱甘肽分子中含有活性巰基，通過抑制酪氨酸酶的活性，抑制黑素的形成。有報道用谷胱甘肽0.4g和維生素C 1g混合靜脈滴注，每周2次，療程10～20次，對頑固病例有一定的效果［1］。

　　1.1.1.3 兒茶素 綠茶的提取物，實驗證實具有很強的抗氧化活性，其清除自由基的作用比維生素C、E等抗氧化劑強�？诜�兒茶素膠囊100mg，3次/d，并用3%兒茶素外擦患處，2次/d，有一定的療效。

　　1.1.2 中醫全身治療 本病中醫臨床分型種類繁多，治法各異。以肝郁氣滯、氣滯血瘀、脾虛濕阻、肝腎陰虛4型為主。治療原則中醫以辨證論治為基礎，治法上常以疏肝解郁、健脾化痰、滋陰益腎為治療大法，而活血化瘀消斑法始終貫穿整個治療過程。

　　1.2 局部治療

　　1.2.1 西醫局部治療

　　1.2.1.1 氫醌 又名對苯二酚，與酪氨酸酶的底物酪氨酸結構相似，可以競爭性抑制酪氨酸酶的活性，影響黑素的形成。氫醌的作用機制還包括抑制DNA和RNA復合體，剝蝕黑素小體和破壞黑素細胞［2］。常用的濃度是2%～5%，用藥4周可見皮膚顏色變淺，6～10周取得最佳療效。如果日間聯合應用廣譜防曬霜可以提高氫醌的療效。但是長期使用濃度為4%～5%的氫醌可引起原發刺激反應、接觸性皮炎和炎癥后色素沉著，另外還有引起外源性褐黃病和膚色變深的可能。

　　1.2.1.2 壬二酸（AA） 又名杜鵑花酸，是從卵圓形糠秕 孢子菌培養液中分離出的二羥基酸。體外試驗表明壬二酸競爭性抑制酪氨酸酶，減少黑素的形成，并對黑素細胞的超微結構有損傷，它可選擇性地作用于功能活躍的黑素細胞，對正常的黑素細胞影響較小。推薦濃度為20%，每日外用1～2 次，持續3～6個月以上，有效率達70%以上［3］。個別患者會在外用部位發生輕微接觸性皮炎。

　　1.2.1.3 維A酸 Orlow［4］等指出維A酸是色素形成途徑的一個有效抑制劑，但維A酸并不影響黑素細胞的生長或形態學改變。0.05%或0.1%維A酸與2%氫醌聯合應用可減輕黃褐斑，前者可抑制氫醌氧化，從而提高其表皮穿透作用，促進色素排除，并使角質細胞增生。維A酸的常用劑型和濃度為：霜劑0.025%、0.05%、0.1%；凝膠0.01%、0.025%、0.1%；溶液0.05%；使用時通常先從低濃度開始，待患者能夠承受后逐步提高濃度；也可以減少使用頻率，隔日使用，霜劑的刺激性小于凝膠和溶液,目前多與其他脫色劑合用。

　　1.2.1.4 曲酸 其脫色機制是酪氨酸酶含有金屬銅離子，曲酸能與銅離子螯合，影響酪氨酸酶活性，從而減少黑素的合成。使用濃度一般為1%～3%，部分患者用藥后有面部潮紅和灼熱，尤見于高濃度時。

　　1.2.1.5 皮質類固醇 皮質類固醇可影響細胞因子和炎癥介質的產生，也可能直接作用于黑素細胞影響黑素的合成。通常要與氫醌和維甲酸混合使用�；旌现苿┲�，類固醇激素除了本身有脫色作用，它還可減輕氫醌或維A酸外用引起的炎癥反應，應注意長期外用皮質類固醇引起的副作用。

　　1.2.1.6 維生素C衍生物 維生素C通過黑素形成的多個環節抑制黑素的產生，如還原黑素中間體和黑素的聚合物，減少多巴和多巴醌類物質形成。

　　1.2.1.7 熊果苷 能夠明顯抑制人黑素細胞和B16鼠黑素瘤細胞酪氨酸酶活性和黑素產生。常用濃度為：3%～7%。每日外用兩次，治療3個月。

　　1.2.1.8 物理和化學剝脫療法 剝脫療法主要針對那些黑素沉積位于真皮者，需要一定的技巧與經驗，否則易導致瘢痕形成及繼發性色素增加或脫失。

　　1.2.1.9 激光治療 有零散報道采用Q開關Nd:YAG激光、Q開關紅寶石激光或者強脈沖光等治療黃褐斑,療效不確定。

　　1.2.2 中醫局部治療 中醫常用的外用藥物各家配方有所不同，主要成分有：白及、白附子、密陀僧、當歸、白蒺藜、丹參、甘草等。

　　2 目前黃褐斑的常見臨床分型

　　2.1 表現分型 (1)蝶形型：皮損分布于面頰部，成蝶型對稱分布；(2)面上部型：皮損主要位于前額、鼻和頰部；(3)面下部型：皮損主要位于頰下部、口周和唇部；(4)泛發型：皮損泛發在面部大部分區域。

　　2.2 Wood燈下分型 (1)表皮型；(2)真皮型；(3)混合型；(4)不確定型。

　　3 各種治療方法的療效綜合分析

　　文獻中多數作者采用以上治療方法的一種或幾種的聯合使用，但由于臨床資料的可控性差，且療效判斷帶有一定的主觀性，故各家報道療效差異性大，臨床可重復性差�？傮w來講，文獻顯示近期療效上，局部使用脫色劑等方法較單獨內用療法的療效高，從遠期療效上來看，中醫辨證論治的遠期療效要優于單純的西藥內治、各種局部療法；不論從近期療效還是遠期療效，內治與局部治療的聯合方法優于單獨的內治法或者外治法。徐漢卿等［5］認為治療黃褐斑不必急于求成，不要只限定在外部剝脫、脫色上，而應從機體的整體調節入手，重點放在改善機體的微環境方面，使機體的各項機能代謝正�；�。單純的局部治療，不論是反復長時間的應用皮膚脫色劑還是低能量、大光斑的激光、強光治療，均會有不同程度的對于皮膚防御功能的損傷，而且不同程度地改變了皮膚的反應性，使皮膚對外界刺激的耐受閾大大減低。廖列輝等［6］認為：對于臨床有內分泌失調的表現，經治療已經調治平衡，但黃褐斑卻遲遲不消的患者，應以外治為主，此時如專事調治內分泌，往往是徒勞無益，收效不著。

　　4 反思與思路

　　鑒于各家方法及療效的不一致性，筆者翻閱大量文獻發現，少有作者將黃褐斑進行恰當的分型，然后再進行治療的，文獻顯示分型而治的情況多有兩種：（1）在Wood燈下將黃褐斑分為：表皮型、真皮型、混合型，然后根據其類型進行局部脫色劑或者強光的使用［7］，多數報道認為，表皮型的療效良好，而真皮型、混合型的療效欠佳，遠期效果均不肯定。（2）根據中醫辨證論證的原則，對于黃褐斑患者進行辨證論治，分型而治，各家分型方法不一，臨床療效不同，總體療效差強人意，臨床可重復性差［6，8，9］。

　　筆者在臨床實踐中發現：部分顧客無論是表皮型、真皮型還是混合型的，經過強光或者激光的局部治療即可達到臨床的痊愈，也就是講近期及遠期療效都非常的理想；而部分顧客，在采用脫色劑、強光或者激光等局部治療后，也有明顯的近期療效，但是，遠期療效差強人意，會出現復發現象，或者是癥狀加重的現象；還有少部分顧客，可能由于操作的不恰當等原因，或者個體的差異性等，治療完全無效，甚至有色素加重的現象發生。就上述的治療反應，筆者的體會是，黃褐斑患者治療的效果應與患者的機體微環境或者講是機體代謝狀態及色素細胞的代謝狀態有著密切的關系。當色素細胞代謝在失衡或者紊亂的情況下，盡量不要使用性質強烈的脫色劑或者激光、強光的治療方法，因為上述方法有可能在停止時引起機體代償性地分泌黑色素，進而加重色素的產生；而當色素細胞代謝已處于平衡狀態時，采用局部的療法即可達到理想的療效，對于位于表皮層的色斑可以采用脫色劑等，位于真皮的色斑可以采用Q開關激光等手段，這樣可以大大提高療效及避免一些副作用。

　　有鑒于此，筆者提出了一個大膽的假設：黃褐斑患者可根據其色素細胞功能的活躍性分為：靜止期及活躍期。這種分類方法與中醫文獻中內分泌失調或內分泌平衡［6］的講法有著異曲同工之妙。靜止期的黃褐斑可以采用局部療法，比如脫色劑的使用或者Q開關的使用，因為色素細胞代謝處于靜態下，施行脫色或者色素的爆破，可以有效地淡化或者去除色素；活躍期的黃褐斑則要采用內治或者內外結合的辦法，以防止色素去除后的再發與加重。問題的關鍵在于：臨床上醫生如何根據臨床癥狀來判斷患者的色斑是處于靜止期還是處于活躍期呢？或者說如何判斷內分泌是否已經達到平衡或非平衡的狀態了呢？那么這個問題不得到解決，上述的假設就無法應用于臨床，而這個問題的解決可能還要有賴于特異性理化檢驗項目，有賴于對本病的確切病因、發病機制、病理生理學基礎、生物化學的深入研究。筆者期望的是這個思路對于正在或者準備做黃褐斑的臨床或者基礎研究的工作者能夠有所啟示。

　　參考來源：《中華醫學實踐雜志》2007年10月6卷10期；《黃褐斑的治療難點與分型而治》；李秋濤

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