黃褐斑的治療難點(diǎn)與分型而治

　　黃褐斑是一種常發(fā)生于顏面部色素代謝障礙性損容性皮膚病。育齡期女性較多。黃褐斑屬中醫(yī)“肝斑”、“蝴蝶斑”、“醺黑斑”的范疇。由于其基礎(chǔ)理論研究的滯后，對(duì)本病的確切病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)基礎(chǔ)、生物化學(xué)基礎(chǔ)還不完全清楚，造成治療上的盲目，中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等治療方法繁多，但是療效不確定，各家臨床報(bào)道療效差異很大，治療方案可重復(fù)性差。筆者多年來(lái)從事黃褐斑的臨床工作，現(xiàn)就黃褐斑治療的各種方法的療效做一總結(jié)，并提出一點(diǎn)自己臨床中的感悟及分型而治的思路。

　　1 治療現(xiàn)狀

　　1.1 全身治療

　　1.1.1 西醫(yī)全身治療

　　1.1.1.1 維生素類 維生素C能將顏色較深的氧化型色素還原為顏色較淺的還原性色素，將多巴醌還原為多巴，抑制黑素的形成。維生素E參與機(jī)體多方面的代謝，亦有抗氧化抗輻射作用。一般口服維生素C 0.4～0.5g，維生素E 0.1g,均3次/d。

　　1.1.1.2 谷胱甘肽與維生素C并用 谷胱甘肽分子中含有活性巰基，通過(guò)抑制酪氨酸酶的活性，抑制黑素的形成。有報(bào)道用谷胱甘肽0.4g和維生素C 1g混合靜脈滴注，每周2次，療程10～20次，對(duì)頑固病例有一定的效果［1］。

　　1.1.1.3 兒茶素 綠茶的提取物，實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有很強(qiáng)的抗氧化活性，其清除自由基的作用比維生素C、E等抗氧化劑強(qiáng)�？诜�兒茶素膠囊100mg，3次/d，并用3%兒茶素外擦患處，2次/d，有一定的療效。

　　1.1.2 中醫(yī)全身治療 本病中醫(yī)臨床分型種類繁多，治法各異。以肝郁氣滯、氣滯血瘀、脾虛濕阻、肝腎陰虛4型為主。治療原則中醫(yī)以辨證論治為基礎(chǔ)，治法上常以疏肝解郁、健脾化痰、滋陰益腎為治療大法，而活血化瘀消斑法始終貫穿整個(gè)治療過(guò)程。

　　1.2 局部治療

　　1.2.1 西醫(yī)局部治療

　　1.2.1.1 氫醌 又名對(duì)苯二酚，與酪氨酸酶的底物酪氨酸結(jié)構(gòu)相似，可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制酪氨酸酶的活性，影響黑素的形成。氫醌的作用機(jī)制還包括抑制DNA和RNA復(fù)合體，剝蝕黑素小體和破壞黑素細(xì)胞［2］。常用的濃度是2%～5%，用藥4周可見(jiàn)皮膚顏色變淺，6～10周取得最佳療效。如果日間聯(lián)合應(yīng)用廣譜防曬霜可以提高氫醌的療效。但是長(zhǎng)期使用濃度為4%～5%的氫醌可引起原發(fā)刺激反應(yīng)、接觸性皮炎和炎癥后色素沉著，另外還有引起外源性褐黃病和膚色變深的可能。

　　1.2.1.2 壬二酸（AA） 又名杜鵑花酸，是從卵圓形糠秕 孢子菌培養(yǎng)液中分離出的二羥基酸。體外試驗(yàn)表明壬二酸競(jìng)爭(zhēng)性抑制酪氨酸酶，減少黑素的形成，并對(duì)黑素細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)有損傷，它可選擇性地作用于功能活躍的黑素細(xì)胞，對(duì)正常的黑素細(xì)胞影響較小。推薦濃度為20%，每日外用1～2 次，持續(xù)3～6個(gè)月以上，有效率達(dá)70%以上［3］。個(gè)別患者會(huì)在外用部位發(fā)生輕微接觸性皮炎。

　　1.2.1.3 維A酸 Orlow［4］等指出維A酸是色素形成途徑的一個(gè)有效抑制劑，但維A酸并不影響黑素細(xì)胞的生長(zhǎng)或形態(tài)學(xué)改變。0.05%或0.1%維A酸與2%氫醌聯(lián)合應(yīng)用可減輕黃褐斑，前者可抑制氫醌氧化，從而提高其表皮穿透作用，促進(jìn)色素排除，并使角質(zhì)細(xì)胞增生。維A酸的常用劑型和濃度為：霜?jiǎng)?.025%、0.05%、0.1%；凝膠0.01%、0.025%、0.1%；溶液0.05%；使用時(shí)通常先從低濃度開(kāi)始，待患者能夠承受后逐步提高濃度；也可以減少使用頻率，隔日使用，霜?jiǎng)┑拇碳ば孕∮谀�膠和溶液,目前多與其他脫色劑合用。

　　1.2.1.4 曲酸 其脫色機(jī)制是酪氨酸酶含有金屬銅離子，曲酸能與銅離子螯合，影響酪氨酸酶活性，從而減少黑素的合成。使用濃度一般為1%～3%，部分患者用藥后有面部潮紅和灼熱，尤見(jiàn)于高濃度時(shí)。

　　1.2.1.5 皮質(zhì)類固醇 皮質(zhì)類固醇可影響細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，也可能直接作用于黑素細(xì)胞影響黑素的合成。通常要與氫醌和維甲酸混合使用�；旌现苿┲�，類固醇激素除了本身有脫色作用，它還可減輕氫醌或維A酸外用引起的炎癥反應(yīng)，應(yīng)注意長(zhǎng)期外用皮質(zhì)類固醇引起的副作用。

　　1.2.1.6 維生素C衍生物 維生素C通過(guò)黑素形成的多個(gè)環(huán)節(jié)抑制黑素的產(chǎn)生，如還原黑素中間體和黑素的聚合物，減少多巴和多巴醌類物質(zhì)形成。

　　1.2.1.7 熊果苷 能夠明顯抑制人黑素細(xì)胞和B16鼠黑素瘤細(xì)胞酪氨酸酶活性和黑素產(chǎn)生。常用濃度為：3%～7%。每日外用兩次，治療3個(gè)月。

　　1.2.1.8 物理和化學(xué)剝脫療法 剝脫療法主要針對(duì)那些黑素沉積位于真皮者，需要一定的技巧與經(jīng)驗(yàn)，否則易導(dǎo)致瘢痕形成及繼發(fā)性色素增加或脫失。

　　1.2.1.9 激光治療 有零散報(bào)道采用Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG激光、Q開(kāi)關(guān)紅寶石激光或者強(qiáng)脈沖光等治療黃褐斑,療效不確定。

　　1.2.2 中醫(yī)局部治療 中醫(yī)常用的外用藥物各家配方有所不同，主要成分有：白及、白附子、密陀僧、當(dāng)歸、白蒺藜、丹參、甘草等。

　　2 目前黃褐斑的常見(jiàn)臨床分型

　　2.1 表現(xiàn)分型 (1)蝶形型：皮損分布于面頰部，成蝶型對(duì)稱分布；(2)面上部型：皮損主要位于前額、鼻和頰部；(3)面下部型：皮損主要位于頰下部、口周和唇部；(4)泛發(fā)型：皮損泛發(fā)在面部大部分區(qū)域。

　　2.2 Wood燈下分型 (1)表皮型；(2)真皮型；(3)混合型；(4)不確定型。

　　3 各種治療方法的療效綜合分析

　　文獻(xiàn)中多數(shù)作者采用以上治療方法的一種或幾種的聯(lián)合使用，但由于臨床資料的可控性差，且療效判斷帶有一定的主觀性，故各家報(bào)道療效差異性大，臨床可重復(fù)性差�？傮w來(lái)講，文獻(xiàn)顯示近期療效上，局部使用脫色劑等方法較單獨(dú)內(nèi)用療法的療效高，從遠(yuǎn)期療效上來(lái)看，中醫(yī)辨證論治的遠(yuǎn)期療效要優(yōu)于單純的西藥內(nèi)治、各種局部療法；不論從近期療效還是遠(yuǎn)期療效，內(nèi)治與局部治療的聯(lián)合方法優(yōu)于單獨(dú)的內(nèi)治法或者外治法。徐漢卿等［5］認(rèn)為治療黃褐斑不必急于求成，不要只限定在外部剝脫、脫色上，而應(yīng)從機(jī)體的整體調(diào)節(jié)入手，重點(diǎn)放在改善機(jī)體的微環(huán)境方面，使機(jī)體的各項(xiàng)機(jī)能代謝正�；�。單純的局部治療，不論是反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用皮膚脫色劑還是低能量、大光斑的激光、強(qiáng)光治療，均會(huì)有不同程度的對(duì)于皮膚防御功能的損傷，而且不同程度地改變了皮膚的反應(yīng)性，使皮膚對(duì)外界刺激的耐受閾大大減低。廖列輝等［6］認(rèn)為：對(duì)于臨床有內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)，經(jīng)治療已經(jīng)調(diào)治平衡，但黃褐斑卻遲遲不消的患者，應(yīng)以外治為主，此時(shí)如專事調(diào)治內(nèi)分泌，往往是徒勞無(wú)益，收效不著。

　　4 反思與思路

　　鑒于各家方法及療效的不一致性，筆者翻閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，少有作者將黃褐斑進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆中停�然后再進(jìn)行治療的，文獻(xiàn)顯示分型而治的情況多有兩種：（1）在Wood燈下將黃褐斑分為：表皮型、真皮型、混合型，然后根據(jù)其類型進(jìn)行局部脫色劑或者強(qiáng)光的使用［7］，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，表皮型的療效良好，而真皮型、混合型的療效欠佳，遠(yuǎn)期效果均不肯定。（2）根據(jù)中醫(yī)辨證論證的原則，對(duì)于黃褐斑患者進(jìn)行辨證論治，分型而治，各家分型方法不一，臨床療效不同，總體療效差強(qiáng)人意，臨床可重復(fù)性差［6，8，9］。

　　筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)：部分顧客無(wú)論是表皮型、真皮型還是混合型的，經(jīng)過(guò)強(qiáng)光或者激光的局部治療即可達(dá)到臨床的痊愈，也就是講近期及遠(yuǎn)期療效都非常的理想；而部分顧客，在采用脫色劑、強(qiáng)光或者激光等局部治療后，也有明顯的近期療效，但是，遠(yuǎn)期療效差強(qiáng)人意，會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，或者是癥狀加重的現(xiàn)象；還有少部分顧客，可能由于操作的不恰當(dāng)?shù)仍�因，或者個(gè)體的差異性等，治療完全無(wú)效，甚至有色素加重的現(xiàn)象發(fā)生。就上述的治療反應(yīng)，筆者的體會(huì)是，黃褐斑患者治療的效果應(yīng)與患者的機(jī)體微環(huán)境或者講是機(jī)體代謝狀態(tài)及色素細(xì)胞的代謝狀態(tài)有著密切的關(guān)系。當(dāng)色素細(xì)胞代謝在失衡或者紊亂的情況下，盡量不要使用性質(zhì)強(qiáng)烈的脫色劑或者激光、強(qiáng)光的治療方法，因?yàn)樯鲜龇椒ㄓ锌赡茉谕Ｖ箷r(shí)引起機(jī)體代償性地分泌黑色素，進(jìn)而加重色素的產(chǎn)生；而當(dāng)色素細(xì)胞代謝已處于平衡狀態(tài)時(shí)，采用局部的療法即可達(dá)到理想的療效，對(duì)于位于表皮層的色斑可以采用脫色劑等，位于真皮的色斑可以采用Q開(kāi)關(guān)激光等手段，這樣可以大大提高療效及避免一些副作用。

　　有鑒于此，筆者提出了一個(gè)大膽的假設(shè)：黃褐斑患者可根據(jù)其色素細(xì)胞功能的活躍性分為：靜止期及活躍期。這種分類方法與中醫(yī)文獻(xiàn)中內(nèi)分泌失調(diào)或內(nèi)分泌平衡［6］的講法有著異曲同工之妙。靜止期的黃褐斑可以采用局部療法，比如脫色劑的使用或者Q開(kāi)關(guān)的使用，因?yàn)樯�素�?xì)胞代謝處于靜態(tài)下，施行脫色或者色素的爆破，可以有效地淡化或者去除色素；活躍期的黃褐斑則要采用內(nèi)治或者內(nèi)外結(jié)合的辦法，以防止色素去除后的再發(fā)與加重。問(wèn)題的關(guān)鍵在于：臨床上醫(yī)生如何根據(jù)臨床癥狀來(lái)判斷患者的色斑是處于靜止期還是處于活躍期呢？或者說(shuō)如何判斷內(nèi)分泌是否已經(jīng)達(dá)到平衡或非平衡的狀態(tài)了呢？那么這個(gè)問(wèn)題不得到解決，上述的假設(shè)就無(wú)法應(yīng)用于臨床，而這個(gè)問(wèn)題的解決可能還要有賴于特異性理化檢驗(yàn)項(xiàng)目，有賴于對(duì)本病的確切病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)基礎(chǔ)、生物化學(xué)的深入研究。筆者期望的是這個(gè)思路對(duì)于正在或者準(zhǔn)備做黃褐斑的臨床或者基礎(chǔ)研究的工作者能夠有所啟示。

　　參考來(lái)源：《中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志》2007年10月6卷10期；《黃褐斑的治療難點(diǎn)與分型而治》；李秋濤

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