第二代抗精神病藥的藥物經(jīng)濟學(xué)特點

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科 孫建英綜述  季建林審校

精神分裂癥是一種危害公共健康的嚴重疾病。盡管發(fā)病率相對較低，但病程冗長，不僅使患者身心造成極大的傷害，也給家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。

一 精神分裂癥的經(jīng)濟學(xué)研究

1 研究現(xiàn)狀

近年來,將精神衛(wèi)生的流行病學(xué)資料運用到疾病經(jīng)濟預(yù)算中,發(fā)現(xiàn)精神疾病是世界疾病負擔(dān)的一大部分。2002年世界精神疾病大會的資料顯示:在因病致殘的前10位疾病中，精神疾病占了5種，精神分裂癥是造成病殘的第9大病因[1 2]。

綜合20世紀80年代后期和90年代早中期資料，美國用于精神分裂癥治療的費用占總的衛(wèi)生保健支出的2.5%，法國和荷蘭為2%，比利時為1.9%，英國為1.6%。雖然精神分裂癥患者只占總?cè)丝诘?.5%~1%，卻占了較大比例的衛(wèi)生保健支出。根據(jù)英國1992~1993年的資料，精神分裂癥占全國衛(wèi)生服務(wù)和社會服務(wù)費用的2.5%。住院成本在治療的直接成本中比例最大，藥物成本只占其中的1%~6%[2 3]。

精神分裂癥治療費用對其他保健組織及公共部門費用的影響現(xiàn)在還認識不足，特別是在社會公益服務(wù)、刑事司法系統(tǒng)的費用。在美國，精神分裂癥成本費用中2.7％用于刑事司法系統(tǒng)（不含受害者費用）[3 4]。

精神分裂癥患者多有就業(yè)困難、自殺率高、家庭負擔(dān)重等社會問題。盡管很難用準確的數(shù)據(jù)表示，但估算出的間接費用等于甚至高于直接治療費用和支持費用，而且疾病的痛苦、生活質(zhì)量的下降所造成的精神損失是很難用金錢來衡量的。

在費用如此高，范圍如此廣的情況下，推廣使用新的治療藥物和治療手段成為迫切的要求。但由于新一代抗精神病藥物的價格高于傳統(tǒng)的抗精神病藥物，它的推廣必定引起整個治療預(yù)算的增加，因此探討其經(jīng)濟學(xué)意義尤其重要。

 

2成本分析

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)中，直接成本是指患者所花費的醫(yī)療資源，包括住院和門診費用，家庭、社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)和藥物治療費用；間接和其他成本指社會資源由疾病而致的損失，如生產(chǎn)力損失或患者早亡、家庭成員因照料患者而致的生產(chǎn)力損失、司法鑒定等。

疾病成本的估算一般有2種方法：一 是根據(jù)個體發(fā)病率估算，即從首次診斷到死亡中治療所需成本；二是根據(jù)群體患病率估算，即計算研究期間的成本（通常以1年計）。目前衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究常采用第二種方法。如英國的資料表明，根據(jù)發(fā)病率估算，1例精神分裂癥終身成本為7900~536000英鎊(1990-1991年匯率)，其中直接成本1700~316000英鎊，間接成本6200~220000英鎊。澳大利亞1例精神分裂癥終身成本104萬澳元(1995年匯率)，直接成本378000澳元，間接成本662000澳元。[l1] 根據(jù)患病率估算，英國1992~1993年度用于精神分裂癥的總成本為26億英鎊（直接成本7億）；美國1991年度達到650億美元（直接成本185億）[2 3]。

在衛(wèi)生費用支出中，2001年英國衛(wèi)生服務(wù)總費用中的3％用于精神分裂癥患者，其中住院治療費用占33%~67%，意大利為41％，德國為38％，加拿大為54％[2 3]。

 

二 成本效益分析的主要結(jié)果

雖然新的治療藥物在直接費用上有增加的趨勢，但要考慮到它能給患者帶來的更大利益，如癥狀緩解、不良反應(yīng)少、社會功能改善、生活質(zhì)量提高等，因此必須進行成本效益分析。

有資料表明，使用第二代抗精神病藥物不可避免會導(dǎo)致藥物費用的增加，但另一方面其他費用卻相應(yīng)減少，在其他方面節(jié)省的開支超過或與增加的藥物費用相抵。據(jù)一項法國的研究中，氨磺必利（amisulpride）與氟哌啶醇相比，不僅降低了疾病的復(fù)發(fā)率，而且縮短了住院時間，因而降低了總體治療費用[5]。

1氯氮平（clozapine）[l2]

關(guān)于氯氮平的成本-效益優(yōu)勢研究報告較多。Hamann J等復(fù)習(xí)了美國的35個關(guān)于第二代抗精神病藥物的藥物經(jīng)濟學(xué)研究（多是成本-效益研究），大多數(shù)是氯氮平的，其優(yōu)勢主要是再住院費用的減少[6]。2002年英國一項2年的回顧性鏡象研究顯示：以氯氮平治療2年，入院次數(shù)和住院總費用減少，住院費下降7300英鎊/人；且連續(xù)用藥者較未連續(xù)用藥者節(jié)省2/3的費用[7]。

美國3所州立醫(yī)院，Essock[8]等進行了氯氮平與傳統(tǒng)藥物對照的隨機開放研究，結(jié)果在疾病癥狀和社會功能改善方面無顯著性差異，但卻減少了患者再入院率、錐體外系不良反應(yīng)和破壞性行為，而總體費用并未上升。Rosenheck[9]等對復(fù)發(fā)的精神分裂癥患者使用氯氮平和氟哌啶醇的隨機研究中，氯氮平緩解了患者的某些癥狀，改善了生活質(zhì)量，并使住院時間減少、藥物不良反應(yīng)降低等，而費用統(tǒng)計顯示氯氮平治療費用略低。氯氮平治療能縮短住院時間，減少刑事訴訟和誤工費用，但院外費用增加。

氯氮平能有效治療難治性分裂癥，使患者恢復(fù)社會功能、減少家庭負擔(dān)；使家人的滿意度增加；減少了重癥監(jiān)護和住院的直接費用[10]�？傮w評價顯示，氯氮平治療前經(jīng)常住院患者，治療后以及總體治療費用明顯減少，門診治療的患者節(jié)省開支不明顯，但是臨床效果好。

2奧氮平（olanzapine）[l3]

奧氮平與第一代抗精神病藥進行為期一年的對照研究顯示：奧氮平治療藥物費用有增加，但病人的遵從性好、臨床癥狀改善顯著、生活質(zhì)量提高明顯[11、12]。奧氮平較氟哌啶醇治療的總體費用并不增加，甚至有減少，總的直接醫(yī)療費用（以預(yù)期資源利用計算），使用奧氮平在急性期節(jié)省388美圓（1995年匯率）/人/6周，在46周的長期治療時節(jié)省55美圓/人/月，一年的治療費用節(jié)省10301美圓（1996年匯率）/人；而且增加18.3天無癥狀的日子。用Markov模型進行5年的治療評估，奧氮平較氟哌啶醇有更多的無殘障日，每人費用可減少1539美圓（1995年匯率）、816英鎊（1995/1996匯率）、977荷蘭盾（1995 年匯率）；5年中較氟哌啶醇減少13%的復(fù)發(fā)率、較利培酮減少2%的復(fù)發(fā)率[12、13]。

一項國際性大樣本奧氮平和氟哌啶醇隨機對照研究中，急性期治療6周，奧氮平組相關(guān)費用顯著減少。與氟哌啶醇相比，奧氮平藥物費用增高的部分和減少院內(nèi)院外的其他費用平衡。Obenchain和Jahnstone采用各種不同的分析方法得出結(jié)論，奧氮平長期治療的費用顯著降低[14]。

Revicki、Hamilton[15]等研究11個國家患者的臨床預(yù)后、生活質(zhì)量后指出：奧氮平能使急性期和維持治療的患者生活質(zhì)量有顯著提高，而且總體費用降低。而且，很多奧氮平治療的患者在維持治療期就恢復(fù)了工作，因此極大降低了分裂癥的間接費用，對中、重度分裂癥病人有良好的成本-效益。

3利培酮（risperidone）[l4]

利培酮和氟哌啶醇的前瞻性隨機對照研究氯氮平和奧氮平的研究大體一致。

2000年9月，英國的精神分裂癥利培酮和奧氮平藥物效益調(diào)查小組（Risperidone Olanzapine Drug Outcome Studies in Schizophrenia(RODOS)U.k.Investigte Group）研究顯示：利培酮和奧氮平臨床療效相當(dāng),有效率分別為78%、74%（p=0.39）；但平均顯效時間前者較快為17.6天，后者為22.4天（P=0.01）；平均住院時間前者要少9天，分別為49和58天（P=0.007）；住院期間藥物費用利培酮和奧氮平分別為3.92英鎊/天、5.63英鎊/天，總的藥物費用分別為96、164英鎊（ P<0.001）； 因而利培酮具有成本-效益優(yōu)勢[16]。為了檢驗利培酮是否可以節(jié)省精神衛(wèi)生服務(wù)，1994-1996年美國的一項前瞻性研究將利培酮與第一代抗精神病藥進行組內(nèi)、組間比較，結(jié)果顯示：排除藥物費用，利培酮較第一代抗精神病藥物節(jié)省2160美圓/人/年；同時用利培酮和第一代抗精神病藥物，節(jié)省2544美圓/人/年；總費用（包括藥費）則分別節(jié)省624美圓、1008美圓/人/年。藥物費用的增加可用其他方面費用的降低而抵消，尤其是病人住院的費用[17]。

Csernansky[18]等的另一項研究，雖然沒有統(tǒng)計每人的治療費用，但是比較了復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)與醫(yī)療費用有關(guān)。得出結(jié)論：與氟哌啶醇相比，利培酮治療組復(fù)發(fā)危險低、復(fù)發(fā)間期延長、癥狀改善好、不良反應(yīng)小。

總體上，現(xiàn)有的經(jīng)濟學(xué)文獻表明，與傳統(tǒng)藥物相比，第二代抗精神病藥物具有成本效益好、臨床預(yù)后佳、不良反應(yīng)小、費用相當(dāng)或低廉的優(yōu)點。

三影響因素

1經(jīng)濟障礙

第二代抗精神病藥物的高昂價格在臨床中常受到費用控制的制約。常見的經(jīng)濟問題是“筒倉型預(yù)算”：僅關(guān)注當(dāng)前費用的支出情況，忽視了長期的收支平衡。人們無法估算出中期減少患者住院時間和長期提高社會能力產(chǎn)生的效益，因此明顯妨礙了新的治療方法的使用，因此醫(yī)院管理者應(yīng)重視從臨床和經(jīng)濟效益角度分析新的藥物在臨床治療中長遠的收支平衡。

2認知的局限性

直到近年來，精神性疾病才越來越為人們所關(guān)注，其系統(tǒng)的治療方法也是在最近幾年才漸漸發(fā)展形成的.因此大多數(shù)醫(yī)學(xué)院學(xué)生在學(xué)校內(nèi)接受的精神科疾病知識很有限，臨床醫(yī)師仍較多遵循生物醫(yī)學(xué)模式,更多地注重對患者個體或軀體疾病的治療，而非近年來提出的生物-心理-社會的醫(yī)學(xué)模式,忽略了精神神經(jīng)科學(xué)的指導(dǎo)，社會康復(fù)的原則，衛(wèi)生服務(wù)的組織和管理。[l5] 在這種情況下，由于精神科醫(yī)生知識的局限，很顯然推廣新的治療藥物或治療方法需要很長的時間 。

3藥品準入

因為藥物的不良反應(yīng)和治療效果的個體差異，所以各國都非常嚴格地控制新藥的推廣，各國有不同的藥物準入程序和要求，使藥物的供應(yīng)也相應(yīng)產(chǎn)生不同的影響。

除新藥的準入門檻過高外，政府和/或社會衛(wèi)生保障系統(tǒng)還可以通過限制對患者的償付額度來影響不同藥物的使用。如醫(yī)生被要求首選進入醫(yī)保目錄中的價格相對較便宜的藥物，如果療效不好，才考慮使用價格高的、甚至需自付藥費的藥物[19]。

展望與建議

1、第二代抗精神病藥物可顯著改善患者的分裂癥陽性或陰性癥狀、情感癥狀、認知障礙等，且依從性好，能使患者生活質(zhì)量得到明顯的改善。

在伴有帕金森病、錐體外系反應(yīng)敏感史、可能存在遲發(fā)性運動障礙的精神病患者中，應(yīng)首選第二代抗精神病藥物。使用傳統(tǒng)治療藥物后出現(xiàn)輕度肌張力障礙和催乳素水平升高使月經(jīng)不規(guī)則的女性患者，可考慮選用第二代抗精神病藥物；對藥物敏感的患者，使用第二代抗精神病藥物后顯示出較好的耐受性 [1]。

2、第二代抗精神病藥物費用經(jīng)常被認為是限制應(yīng)用的主要原因。盡管藥品價格明顯高于傳統(tǒng)藥物，但藥物所需費用，只占總體治療費用的很少一部分（特別是住院治療的患者）。因此總體治療費用低，且患者的生活質(zhì)量改善明顯。

3、尚需分析第二代抗精神病藥物中各種不同藥物的風(fēng)險/利益關(guān)系；第二代抗精神病藥物與傳統(tǒng)藥物在同等或較低劑量時的療效比較；第二代抗精神病藥物在精神分裂癥的兒童，物質(zhì)濫用的女性以及老年患者，共病其他軀體或心理疾病的患者[l6] 中的應(yīng)用情況研究；長期療效數(shù)據(jù)（藥物安全性和有效性）；以及不同地區(qū)、不同文化和種族患者的治療效果比較等[1]。

綜上所述，第二代抗精神病藥物是一類經(jīng)濟有效的藥物，但仍需進行更多的研究。

 

 

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