美國神經病學學會推出腦血管病的診斷指南

    腦血管病是西方人死亡原因的第三位和殘疾病因的第一位，在我國更是城市和農村人口致殘和死亡原因的“雙料冠軍”，且發病數逐漸增多。根據《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010》的數據，在我國現有的700余萬腦血管病患者中，約70%為缺血性腦卒中，可見缺血性腦卒中的診斷和治療是何等重要。 

    多年來，CT一直是急性缺血性腦卒中的標準檢查方法，然而CT的壟斷地位已經出現了動搖的跡象。美國神經病學會（AAN）治療與技術評價附屬委員會日前在《神經病學》雜志上發布了最新指南，建議應將彌散加權成像MRI（DWI-MRI）作為急性缺血性腦卒中的首選診斷方法（Neurology.2010,75:177）。
 
CT有優點 更有“短板” 
    實際上，CT多年來穩居急性腦卒中標準檢查地位有其合理性，最重要的有兩點：（1）CT設備比較普及，很多醫療機構能夠對急診患者進行CT檢查，從而有助于及早治療急性腦卒中；（2）CT對急性顱內出血的鑒別診斷敏感性好，在缺乏其他可選的診斷手段的情況下，很多臨床醫生認為，即使CT未發現梗死灶，只要能排除顱內出血，即可推斷為缺血性腦卒中。 
 
    然而，隨著急性缺血性腦卒中的診斷、治療策略的發展，人們逐漸意識到，CT作為標準診斷方法已顯疲態。CT的主要“短板”在于，對急性缺血性腦卒中的診斷敏感性不夠穩定（文獻顯示敏感性為12%～92%），梗死灶影像特征、檢查時間、人群特征等諸多因素均會影響其診斷結果，在缺血性腦卒中發病早期的診斷敏感性尤其不理想。眾所周知，在發病后4.5 h內使用tPA治療，是目前唯一的腦卒中針對性治療。這一治療時間窗如此狹窄，以至于以CT為基礎進行診斷無法滿足盡快治療的需要。
 
早期診斷 MRI更顯優勢 
    與此同時，MRI在急性缺血性腦卒中的早期診斷中顯示出巨大的優勢。相關證據的不斷積累，促使AAN專家組對1966-2008年的研究數據進行了回顧分析，比較DWI-MRI、灌注加權成像MRI（PWI-MRI）與CT在診斷腦卒中和判斷預后方面的價值。 
 
    專家組主要討論了2個問題：（1）DWI-MRI和PWI-MRI對急性缺血性腦卒中的敏感性和特異性如何？（2）DWI-MRI或PWI-MRI對早期臨床嚴重程度、最終梗死灶大小和遠期臨床預后的預測值是否不同？從Medline、Embase和Biosis等數據庫中，專家組針對第1個問題檢索了705篇文獻（492篇針對DWI-MRI，213篇針對PWI-MRI，均為出現癥狀后12
h內的研究），針對第2個問題檢索了210篇文獻（均為出現癥狀后24 h內的研究）。根據4層分類法，有62篇針對問題1的文獻符合標準，其中針對DWI的有1項1類研究和3項2類研究，而針對PWI的均為4類研究。8篇針對問題2的文獻符合標準，包括3項2類研究、1項3類研究和4項4類研究。

  
    其中唯一一項1類研究（The Lancet.2007,369:293）的結果顯示：DWI-MRI對急性缺血性腦卒中的敏感性、特異性和準確性分別為77%、96%和86%，而CT分別為16%、97%和55%。基于這項研究，專家組提出了唯一一項A級建議：在急性缺血性腦卒中首發癥狀出現后12 h內，DWI-MRI的診斷價值優于非造影劑CT。 
  
    新指南主要作者、NIH國立神經疾病和腦卒中研究所的Schellinger認為，新指南明確建議臨床醫生診斷急性缺血性腦卒中時首選MRI，體現了在提高診斷和治療速度方面的努力。 
 
    專家組認為，DWI-MRI對急性缺血性腦卒中的診斷準確性好，與臨床和影像學預后的相關性強于CT。對于急性神經功能損害患者，無造影劑CT主要適用于評估梗死情況和鑒別出血等與腦卒中相似的結構損害。

MRI臨床應用 專家組保持樂觀 
    新指南的建議并不意味著CT毫無價值。專家組指出，對于昏迷患者、有MRI禁忌證的患者（如置入了心臟起搏器）以及符合rt-PA靜脈內溶栓治療適應證的患者，CT仍是首選的診斷手段。對于這些患者，根據CT檢查結果排除顱內出血可能后，即足以確定治療策略。Sacco亦表示，當暫時無法進行MRI檢查時，及時行CT檢查更有利于盡快完成診斷和開始治療。

  
    當然，臨床醫生選擇哪種診斷工具，不僅取決于其敏感性、特異性和準確性，可行性、相關費用和醫療管理等也是必須考慮的因素。 
 
    專家組承認，DWI-MRI對急性缺血性腦卒中的敏感性并非100%，而是80%～90%，他們認為部分患者得出假陰性結果可能與病灶較小、發生在腦干、過早檢查等因素有關，并相信隨著技術進步，這些問題可能迎刃而解。 

 
    Schellinger指出，使MRI檢查與CT檢查變得同樣便利對于大型醫院而言并非天方夜譚。他以自己供職的醫院為例，指出24 h提供MRI檢查服務已經成為現實，并稱美國多家大型腦卒中中心已開始在急診科開展MRI檢查。

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