女性壓力性尿失禁的微創(chuàng)治療

　　從2002年5月至2004年10月采用TVT方法微創(chuàng)治療25例女性壓力性尿失禁，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

　　目的：探討女性壓力性尿失禁的發(fā)病機制和微創(chuàng)治療方法。方法 :女性壓力性尿失禁患者25例，經(jīng)臨床、尿動力學(xué)檢查或膀胱尿道造影確診，均為穩(wěn)定性膀胱，無膀胱出口梗阻。采用無張力陰道吊帶術(shù)（TVT），將吊帶無張力置于尿道中段。結(jié)果：手術(shù)時間平均（40±5）min;術(shù)中出血量平均（43±10）mL;術(shù)后平均留置導(dǎo)尿1.5d;術(shù)后平均住院3d.23例患者術(shù)后尿失禁癥狀均消失，其中2例患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，留置導(dǎo)尿1周后好轉(zhuǎn)，尿潴留癥狀消失，尿失禁未復(fù)發(fā)；2例尿失禁癥狀顯著改善。結(jié)論：TVT等微創(chuàng)術(shù)式因簡單、微創(chuàng)、療效好、并發(fā)癥少等，目前是女性壓力性尿失禁外科手術(shù)治療的發(fā)展方向。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料

　　本組25例，年齡43-69歲，平均56歲。病史5-27年，平均8年。其中16例在咳嗽或打噴嚏時漏尿，并經(jīng)常性出現(xiàn)；6例行走時漏尿，3例立位時漏尿。本組25例均為自然分娩，分娩次數(shù)1-5次，平均2次。其中17例尚有1-3次妊娠流產(chǎn)史。25例曾多次就診，行盆底功能鍛煉、雌激素等藥物治療，效果不佳。

　　�？茩z查：25例均可觀察到漏尿，誘發(fā)試驗、指壓試驗陽性。尿動力學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)逼尿肌不穩(wěn)定和膀胱出口梗阻，膀胱順應(yīng)性良好。5例行膀胱尿道造影，4例膀胱頸部明顯下移，其中2例超過恥骨聯(lián)合下緣。

　　1.2 手術(shù)方法

　　患者取截石位，采用腰麻。先在恥骨聯(lián)合上方正中旁開二橫指各作一0.5cm的皮膚切口，組織鉗提起尿道兩側(cè)的陰道口黏膜，在距離尿道外口1.0cm處的陰道黏膜上作一長2-3cm的中線切口，并銳性分離尿道兩側(cè)間隙達恥骨聯(lián)合下緣。經(jīng)尿管排空膀胱，將撥桿插入1根F18氣囊導(dǎo)尿管內(nèi)從尿道插入膀胱，將撥桿的外端偏向患者右側(cè)大腿，將膀胱頸推向左側(cè)。在術(shù)者左手示指的引導(dǎo)下，右手將連接了推進器的TVT穿刺針從尿道右側(cè)的間隙緊貼恥骨后面穿過尿生殖膈進入恥骨后間隙，穿刺針針尖朝向右側(cè)恥骨聯(lián)合上方的皮膚切口，緊貼恥骨后向上緩慢推進，將針尖穿出皮膚，但暫不要將其完全穿出。松掉推進器，拔出導(dǎo)尿管和撥桿，膀胱尿道鏡觀察膀胱有無穿孔。同法作左側(cè)穿刺。將吊帶兩端向上拔出并剪掉穿刺針，同時將1把手術(shù)剪置于吊帶和尿道之間作對抗?fàn)恳�。膀胱�?nèi)注水300mL,囑患者用力咳嗽，調(diào)整吊帶張力至僅有1-2滴尿液漏出為宜，此時吊帶應(yīng)無張力的位于尿道下方，拔去吊帶外的塑料鞘，平皮膚表面剪去多余的吊帶，可吸收線縫合陰道和皮膚切口，留置尿管。術(shù)后24-36h去除尿管，試排尿。

　　2 結(jié) 果

　　本組手術(shù)時間35-55min,平均（40±5）min;術(shù)中出血量30-60mL,平均（43±10）mL;術(shù)后留置導(dǎo)尿1-3d,平均2d;術(shù)后住院3-5d,平均4d.術(shù)后患者尿失禁癥狀均消失，誘發(fā)試驗均陰性。本組無1例膀胱損傷或穿孔；無1例吊帶排斥或傷口感染。23例患者術(shù)后尿失禁癥狀均消失，其中2例患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，留置導(dǎo)尿1周后好轉(zhuǎn)，尿潴留癥狀消失，尿失禁未復(fù)發(fā)；2例尿失禁癥狀顯著改善。本組25例術(shù)后隨訪1-29個月，未見相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3 討 論

　　女性壓力性尿失禁（SUI）在中老年女性中，是一種常見的疾病。北京大學(xué)泌尿外科研究所對北京地區(qū)尿失禁發(fā)病率的調(diào)查顯示，成年女性尿失禁發(fā)病率高達46.5%,其中壓力性尿失禁占59.6%[1].研究顯示，我國女性SUI患病與年齡、高體重指數(shù)、便秘、高血壓、流產(chǎn)次數(shù)、陰道分娩、會陰損傷有關(guān)[2],其中會陰損傷、年齡、高體重指數(shù)、便秘為密切相關(guān)因素；年齡越大發(fā)生率越高。良好的尿道功能與人體激素水平、尿道黏膜血供及神經(jīng)肌肉的影響有關(guān)，隨著患者年齡增加，人體雌激素和尿道血供明顯減少，導(dǎo)致尿道上皮變薄，腺體、尿道膀胱頸肌肉萎縮，盆底陰道肌肉及筋膜松弛，失去對盆腔臟器的支持功能；另外妊娠分娩容易引起盆底創(chuàng)傷性改變，出現(xiàn)膀胱頸部下垂，尿道上段下降到腹腔外，削弱了盆底組織對尿道的支托功能，控尿能力下降。本組25例，平均年齡58歲，分娩次數(shù)1-5次，平均2次。其中17例尚有1-3次妊娠流產(chǎn)史。

　　隨著對女性壓力性尿失禁發(fā)病機制的研究進展，治療方法不斷演進。以往認(rèn)為，女性壓力性尿失禁是尿道的高移動性所致：膀胱頸、位于正常尿生殖膈上方的近端尿道向下移位，使突然增加的腹壓只能傳向膀胱，不能傳向尿道，此時膀胱內(nèi)壓超過最大尿道閉合壓，導(dǎo)致尿失禁。所設(shè)計的手術(shù)也是通過抬高膀胱頸減少尿道的高移動性，其代表術(shù)式為Burch術(shù)。但由于這些術(shù)式操作復(fù)雜，懸吊程度不易掌握，部分患者治療效果并不滿意。Klutke等[3]觀察了20例尿失禁患者手術(shù)前后膀胱尿道角的變化，發(fā)現(xiàn)膀胱尿道角的改變與壓力性尿失禁的糾正并無必然聯(lián)系，且正常排尿的婦女中也存在尿道高移動性。說明尿道的高移動性并不能完全闡明女性壓力性尿失禁的發(fā)病機制。

　　1994年，Delancey在對青年和老年女性尸體解剖的基礎(chǔ)上提出了“吊床學(xué)說”[4].認(rèn)為正常女性在咳嗽等腹壓增加時，尿道關(guān)閉壓升高，尿液不漏出。而尿道關(guān)閉壓升高是由于尿道被擠壓在其下方的類似吊床的支撐組織上，不是尿道在腹腔內(nèi)受到腹內(nèi)壓作用的結(jié)果。并認(rèn)為治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)尿道周圍地支持組織，而不是改變膀胱和尿道的位置及兩者之間夾角。Mostwin等[5]進一步指出：抗尿失禁手術(shù)的目的是在腹壓增高時防止尿道開放，如果陰道對尿道的支持作用消失，治療的目的應(yīng)該著重于此。

　　無張力陰道吊帶術(shù)（TVT）在此學(xué)說的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，1996年Ulmsten等[6]首次報道了TVT治療女性壓力性尿失禁，取得了滿意的療效，2年治愈率高達84%.由于此術(shù)式具有操作簡單、治愈率高、并發(fā)癥少和手術(shù)時間短等優(yōu)點，被越來越多的學(xué)者所接受。Meschia等大樣本（404例）病例手術(shù)療效的長期隨訪結(jié)果顯示，TVT手術(shù)有效率達90%以上[7].本組25例患者，手術(shù)時間35-55min,平均（40±5）min;術(shù)中出血量30-60mL,平均（43±10）mL;術(shù)后留置導(dǎo)尿1-3d,平均2d;術(shù)后住院3-5d,平均4d.23例患者術(shù)后尿失禁癥狀均消失；2例尿失禁癥狀顯著改善。無1例膀胱損傷或穿孔；無1例吊帶排斥或傷口感染。2例術(shù)后出現(xiàn)排尿困難、尿潴留，經(jīng)尿道擴張及留置導(dǎo)尿管1周后好轉(zhuǎn)，自行排尿，尿潴留解除。

　　Lo等[8]通過超聲和造影觀察發(fā)現(xiàn)TVT治療并不影響膀胱頸部的活動，但尿道的中1/3段在排尿時有成角現(xiàn)象，因此認(rèn)為中段尿道上升是產(chǎn)生抗SUI的重要機制，同時，保持靜止期吊帶無張力和確保其固定位置對取得良好治療效果極為重要。本組術(shù)前膀胱尿道造影5例中4例膀胱頸部明顯下移，其中2例超過恥骨聯(lián)合下緣。而且，有研究者做了關(guān)于TVT與Burch術(shù)的比較研究[9],采用的方法是前瞻性隨機雙盲對照的研究。在治療效果的遠期隨訪方面，隨訪2年的治愈率為86%/84%,癥狀改善率6%/7%,在統(tǒng)計學(xué)上沒有差異。由此看來，TVT術(shù)用于治療原發(fā)壓力性尿失禁與經(jīng)典的Burch懸吊術(shù)相當(dāng)，由于該研究設(shè)計比較合理，因此所得結(jié)果的可靠性比較高。從兩種理論學(xué)說發(fā)展而成的代表術(shù)式TVT和Burch的近遠期療效基本一致方面來說，女性壓力性尿失禁的發(fā)病機制尚難以用一種原因解釋，可以推理的是尿道的高移動性和尿道周圍支持作用不力都是女性壓力性尿失禁的病因。

　　TVT術(shù)的適應(yīng)證主要為壓力性尿失禁，如患者系混合性尿失禁，應(yīng)先針對急迫性尿失禁進行相關(guān)治療，待膀胱過度活動癥狀得到控制后方可考慮TVT治療，否則可能使這類患者的排尿急迫感加重。所以術(shù)前詳細尿流動力學(xué)檢查非常重要，可以充分了解有無不穩(wěn)定性膀胱、膀胱出口梗阻等。本組25例均行尿流動力學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)逼尿肌不穩(wěn)定和膀胱出口梗阻，膀胱順應(yīng)性良好。

　　近年來治療女性壓力性尿失禁外科術(shù)式的可喜的變化是朝著微創(chuàng)手術(shù)方式的開發(fā)和應(yīng)用發(fā)展，例如尿道周圍注射法、腹腔鏡下陰道懸吊術(shù)及無張力陰道吊帶術(shù)。尿道周圍注射法對于Ⅲ型壓力性尿失禁（解剖結(jié)構(gòu)良好、內(nèi)在括約肌功能障礙），短期療效在50%-80%,但隨著時間推移遠期效果明顯下降。腹腔鏡下Burch手術(shù)，曾被認(rèn)為是治療壓力性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來隨著無張力陰道吊帶術(shù)的應(yīng)用，其金標(biāo)準(zhǔn)的地位大有被TVT手術(shù)取代之勢。2003年國際尿控大會上幾組前瞻隨機的研究結(jié)果表明：TVT術(shù)和Burch術(shù)結(jié)果均良好，但TVT術(shù)花費低，且相對于Burch術(shù)而言，其住院時間較短、術(shù)后患者疼痛較輕、恢復(fù)較快，傷口感染、泌尿系感染和術(shù)后排空困難均較低；且腹腔鏡下Burch手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，較難掌握，操作時間長。本組25例術(shù)后隨訪1-26個月，未見相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生�？梢�，TVT手術(shù)因其簡單、微創(chuàng)、療效好、并發(fā)癥少，目前可作為女性壓力性尿失禁手術(shù)治療的首選術(shù)式。但是，TVT手術(shù)仍然存在著恥骨后徑路靜脈叢、膀胱尿道、直腸等損傷的危險性，局部組織對吊帶發(fā)生的慢性排斥反應(yīng)等問題，繼續(xù)存在一些關(guān)于各種方式在技術(shù)改進的任務(wù)，主要仍然是減小創(chuàng)傷、改善手術(shù)的效果和降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，包括發(fā)展新的注射材料，具有抗菌活性的吊帶，改用損傷更小的手術(shù)入路等。在歐洲，有研究者已經(jīng)開始使用閉孔徑路取代恥骨后徑路進行吊帶術(shù)。經(jīng)閉孔懸吊帶術(shù)（trans obturator tape, TOT）就是該思路的典型力作。Costa等[10]報道一組183例行TOT術(shù)治療的SUI患者，術(shù)后隨訪1年，治愈率80.5%,另有7.5%的患者尿失禁顯著改善，沒有1例血管、神經(jīng)和直腸損傷。國內(nèi)葉章群教授已行TOT治療女性壓力性尿失禁，認(rèn)為TOT治療SUI的療效與TVT基本一致，且TOT術(shù)不存在恥骨后徑路血管、神經(jīng)和直腸損傷的風(fēng)險，術(shù)中無需膀胱鏡檢查，手術(shù)簡單，可局麻門診操作。

　　參考來源：《女性壓力性尿失禁的微創(chuàng)治療》祖雄兵，葉章群，周四維，申鵬飛，齊琳，《現(xiàn)代泌尿外科雜志》， 2006, 11（1）：35-37

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