萘哌地爾聯(lián)合舍尼亭治療女性膀胱過度活動(dòng)癥

　　女性膀胱過度活動(dòng)癥(OAB)是指有下尿路刺激癥狀(尿急、尿頻、排尿不暢和小腹墜脹等)，而無膀胱尿道器質(zhì)性病變、無明顯菌尿的一組證候群。因多發(fā)于中青年婦女，所以也常稱為女性尿道綜合征(female urethral syndrome, FUS)。因其病因病理尚未完全清楚，故在臨床上無很好的治療方法。2003年11月至2005年3月我院采用萘哌地爾(naftopidil)加舍尼亭(tolterodine tartrate,酒石酸托特羅定)治療女性O(shè)AB者31例，以客觀的尿流率參數(shù)及主觀的癥狀積分為主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，觀察治療前后的相關(guān)指標(biāo)變化，探求新療法治療女性O(shè)AB的效果。

　　目的：探討萘哌地爾聯(lián)合舍尼亭治療女性膀胱過度活動(dòng)癥的療效。方法：對(duì)31例診斷為女性膀胱過度活動(dòng)癥的患者行萘哌地爾加舍尼亭治療。以自由尿流率的主要參數(shù)如最大尿流率(Qmax)、平均尿流率(Qave)、排尿量(VV)和尿道綜合征癥狀評(píng)分(FUSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)為主要療效指標(biāo)，來觀察治療效果。結(jié)果：治療前后的尿流率參數(shù)值(Qmax、Qave、VV)、FUSS、QOL相比較，差異顯著(P<0.05)，總有效率為83.88%。結(jié)論：萘哌地爾加舍尼亭聯(lián)合應(yīng)用可作為女性膀胱過度活動(dòng)癥的一種有效治療手段。

　　1 材料與方法

　　1.1 研究對(duì)象 在女性有下尿路刺激癥狀的患者當(dāng)中，選擇均為我院泌尿外科門診患者31例。31例患者中，21-30歲7例，31-40歲10例，41-50歲9例，51-60歲4例，61-70歲1例。病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)12年，平均(3.1±4.7)年。

　　1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有尿頻(或尿急)、排尿不適等尿路刺激癥狀，日間平均排尿1-3次/h，尿量不多，伴尿痛、恥骨上疼痛、下腹墜脹，尤以尿頻、排尿不適為突出；②多次尿沉渣鏡檢無異常和中段尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)或菌落數(shù)小于10000/mL，且又排除了假陰性可能，尿常規(guī)正常；③婦科檢查無異常，尿道口位置正常，尿道口無紅腫及分泌物，未發(fā)現(xiàn)尿道肉阜，尿道膀胱鏡檢查未發(fā)現(xiàn)尿道及膀胱有明顯病變；④尿中雖有白細(xì)胞增多，但尿中WBC<5個(gè)/HP, RBC<3個(gè)/HP。⑤尿液普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，應(yīng)該排除尿路結(jié)核菌、厭氧細(xì)菌及真菌感染。對(duì)有不潔性交史者，應(yīng)排除尿路衣原體、支原體、淋球菌感染的可能性。

　　1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有慢性腎盂腎炎的病人；②神經(jīng)性膀胱尿道功能障礙的病人；③有膀胱頸纖維化的病人；④能明確診斷為有慢性下尿路感染的病人；⑤有精神、神經(jīng)障礙，不能表達(dá)意志的病人；⑥服藥依從性差的病人；⑦已經(jīng)懷孕的患者；⑧對(duì)舍尼亭過敏及有尿潴留、胃滯納、未經(jīng)控制的窄角型青光眼、重癥肌無力、嚴(yán)重的潰瘍性結(jié)腸炎以及中毒性巨結(jié)腸患者。

　　1.4 治療方法 所有病例均停用各種藥物2周，以排除其它藥物的干擾；二是利用這段時(shí)間進(jìn)行有關(guān)的檢查，如行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、膀胱尿道鏡檢查及婦科檢查等，以便于能準(zhǔn)確診斷。治療期為4周，給予萘哌地爾片(25mg)，每晚口服；舍尼亭早、晚各一片(2mg)。在此階段要教會(huì)患者填寫排尿日記，并給予評(píng)分。排尿日記內(nèi)容包括24h排尿次數(shù)、晝排尿次數(shù)、夜排尿次數(shù)、每次尿量，是否有尿頻、尿急、尿痛，是否有排尿不盡感、下腹疼痛感，有無會(huì)陰部位不適、有無直腸墜脹感，是否有焦慮感，性生活質(zhì)量，服藥期間有無口干、心慌、便秘或其它不適；嚴(yán)格依照日記內(nèi)容，隱去患者姓名及相關(guān)信息，按編號(hào)評(píng)分。

　　1.5 儀器設(shè)備 尿流率測(cè)定由專人負(fù)責(zé)，儀器使用成都維信電子科大新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的ZNC��961A智能尿流率測(cè)定儀。

　　1.6 觀察指標(biāo)

　　1.6.1 臨床癥狀觀察 ①尿道綜合征癥狀評(píng)分表(female urethral syndrome score, FUSS)是參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀積分指數(shù)(NIH�睠PSI)的內(nèi)容而設(shè)計(jì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表1)。②采用BPH咨詢委員會(huì)國(guó)際協(xié)調(diào)委員會(huì)推薦的生活質(zhì)量評(píng)估(quality of life, QOL)表。

　　表1 女性尿道綜合征評(píng)分表（略）

　　1.6.2 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 31例患者治療前后均作尿流率測(cè)定。測(cè)定前盡量囑患者多飲水，在達(dá)到膀胱較充盈時(shí)將尿液排至儀器內(nèi)，測(cè)定時(shí)避免外人干擾患者排尿。采用ZNC��961A智能尿流率測(cè)定儀測(cè)定患者治療前后的最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)，平均尿流率(average flow rate, Qave)和尿量(voiding volume, VV)三項(xiàng)參數(shù)。

　　1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以尿流率測(cè)量?jī)x測(cè)定的三項(xiàng)參數(shù)Qmax、Qave、VV和主觀癥狀評(píng)分FUSS、QOL作為療效指標(biāo)，F(xiàn)USS評(píng)分的范圍是0-33，參照IPSS的分類，將OAB病人也分為三類：0-10=輕微癥狀，11-20分=中度癥狀，21-33=嚴(yán)重癥狀。將療效分為顯效、有效和無效三個(gè)等級(jí)，顯效是指癥狀消失或從嚴(yán)重癥狀轉(zhuǎn)為輕微癥狀；有效是指癥狀改善一個(gè)等級(jí)且積分大于5分者；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者，均視為無效。顯效率和有效率合計(jì)為總有效率。

　　1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 治療前后的計(jì)量資料采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 治療前后尿流率檢測(cè)指標(biāo)的變化 治療4周后兩組Qmax、Qave、VV變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

　　表2 FUS治療前后尿流率各項(xiàng)參數(shù)的變化（略）

　　與治療前比較，*P＜0.05, **P＜0.01

　　2.2 治療前后的FUSS及QOL的比較 治療4周前后比較，F(xiàn)US、 QOL有顯著差異(表3)。

　　表3 治療前后FUSS及QOL的變化（略）

　　與治療前比較，*P＜0.01

　　2.3 療效觀察結(jié)果 見表4。

　　表4 治療后臨床癥狀改善比較（略）

　　2.4 不良反應(yīng)及安全性 1例服藥2d后出現(xiàn)排尿困難，停舍尼亭后排尿癥狀改善；1例出現(xiàn)視力模糊，舍尼亭改為每日一片，自述視物模糊好轉(zhuǎn)；1例頭暈，停止萘哌地爾治療后癥狀緩解；無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)改變。

　　3 討論

　　女性膀胱過度活動(dòng)癥的主要表現(xiàn)有尿頻、尿急、小腹墜脹、排尿不盡等，這些癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我們將諸多癥狀進(jìn)行歸納、分類，并給出相應(yīng)的分值，這樣既便于統(tǒng)計(jì)、比較，又便于綜合衡量治療效果。比較治療前后臨床癥狀的改變是主觀的觀察指標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)通過4周用藥前后的觀察表明，萘哌地爾聯(lián)合舍尼亭治療可明顯降低OAB患者的癥狀積分，部分患者的癥狀能全部消失；同時(shí)也明顯降低了QOL的評(píng)分，提高了患者的生活質(zhì)量，臨床治療的總有效率達(dá)83.88%。單用萘哌地爾(Naftopidil)治療女性尿道綜合征的總有效率是76.31%[1]，吳士良等[2]采用隨機(jī)、雙盲、雙模擬、平行對(duì)照的方法對(duì)207例膀胱過度活動(dòng)癥患者進(jìn)行舍尼亭與奧昔布寧的對(duì)比研究，舍尼亭2mg治療6周后，患者24h平均排尿次數(shù)減少(3.0±3.4)次,其中尿失禁患者的平均尿失禁次數(shù)減少(1.5±1.8)次,提示治療前后有顯著差異(P<0.01)，但未對(duì)治療4周的有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。我們用萘哌地爾聯(lián)合舍尼亭治療OAB的理論依據(jù)是：①對(duì)排尿功能的影響主要發(fā)生于潴尿期，受體的研究表明，在膀胱底、膀胱頸、三角區(qū)及近段尿道有豐富的α1�彩荏w分布，α1�彩荏w進(jìn)一步分為α1A、α1B、α1D亞型，分布在膀胱逼尿肌中α1D占66%，α1A占34%[3]。萘哌地爾能高選擇性地阻斷α1D、α1A受體[4]，能增加膀胱順應(yīng)性，增加膀胱容量。我們用萘哌地爾治療OAB，能改善患者因膀胱順應(yīng)性下降所致的儲(chǔ)尿困難及相關(guān)聯(lián)的癥狀如尿頻、尿急等。②舍尼亭是專一的M受體拮抗劑，是治療膀胱過度活動(dòng)癥的首選藥物，主要作用于膀胱壁和逼尿肌上的M受體，競(jìng)爭(zhēng)性地抑制乙酰膽堿與之結(jié)合，從而抑制膀胱的不自主收縮，達(dá)到治療目的[5] 。各項(xiàng)研究表明其對(duì)膀胱的親和性和抑制作用強(qiáng)于對(duì)唾液腺的親和性和抑制作用，口干等副作用明顯低于其它抗膽堿能藥物[6] 。OAB的病因尚不十分明確，目前認(rèn)為有以下4種：①逼尿肌不穩(wěn)定：由非神經(jīng)源性因素所致，儲(chǔ)尿期逼尿肌異常收縮引起相應(yīng)的臨床癥狀；②膀胱感覺過敏：在較小的膀胱容量時(shí)即出現(xiàn)排尿欲；③尿道及盆底肌功能異常；④其他原因：如精神行為異常，激素代謝失調(diào)等。近年來，常用尿動(dòng)力學(xué)作為其分類的依據(jù)。膀胱尿道功能障礙是產(chǎn)生異常癥狀的直接原因，自由尿流率能較客觀地反映膀胱尿道功能，因此，尿流率測(cè)定在研究和診治女性尿道綜合征的過程中具有重要的意義。自由尿流率的參數(shù)是衡量療效的客觀指標(biāo)，因自由尿流率可反映下尿路潴尿、排尿功能的一般水平，能反映膀胱的排空能力及膀胱、尿道的協(xié)調(diào)性，故尿流率可用于判斷有無功能性膀胱出口梗阻及逼尿肌收縮性。它適用于各種年齡。由于自由尿流率測(cè)定方法簡(jiǎn)便，無損傷性，參考價(jià)值較高，所以臨床應(yīng)用最多。自由尿流率的結(jié)果參數(shù)較多，通常用Qmax、Qave、VV來評(píng)價(jià)。我們的觀察顯示隨著尿頻、尿急、小腹墜脹及排尿余瀝不盡等癥狀改善，表現(xiàn)在尿流率測(cè)定上也有顯著改善，治療后VV、Qmax、Qave較治療前均有顯著增加。如果尿頻好轉(zhuǎn)，排尿量明顯增加，就會(huì)促使最大尿流率和平均尿流率的增加更高，本組病例的檢查結(jié)果說明了這一點(diǎn)。但尿流率的檢查結(jié)果會(huì)受到一些因素的影響，檢查時(shí)一方面要注意排除引起假象的因素，另一方面要注意在診斷時(shí)區(qū)別假象以得到正確的結(jié)論。重復(fù)檢查、正確分析、結(jié)合尿流率曲線的形態(tài)和各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行分析是減少偏倚的有效方法。正常狀態(tài)和不同的疾病狀態(tài)具有比較典型的尿流率曲線形態(tài)，這些形態(tài)對(duì)于診斷非常重要[7]，對(duì)于指導(dǎo)治療及客觀評(píng)價(jià)療效也非常重要[8]。本實(shí)驗(yàn)用萘哌地爾聯(lián)合舍尼亭治療女性O(shè)AB，治療后的FUSS、QOL、Qmax、Qave、VV等數(shù)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異，說明萘哌地爾、舍尼亭聯(lián)合應(yīng)用是女性O(shè)AB的一種有效治療手段。

　　參考來源：《現(xiàn)代泌尿外科雜志》2007年第11卷第3期；《萘哌地爾聯(lián)合舍尼亭治療女性膀胱過度活動(dòng)癥的療效觀察》；黃后寶，姜書傳，董昌斌

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