女患者反復發作泌尿道感染的病因

　　女性泌尿系統解剖生理特點是外陰和尿道臨近肛門，常受糞便、陰道分泌物的污染，同時女性尿道短而直，易致泌尿道感染（簡稱尿感）。尿感反復發作對病人影響很大，為了解尿感反復發作患者病原菌分布及其他病因，指導以后的診治，現對49例做過尿離心鏡檢、細菌培養、抗酸菌檢查的患者資料做回顧性分析，現報告如下。

　　1 材料與方法

　　1.1 一般情況 2005年6月～2006年12月到本院泌尿內科就診的49例女患者，年齡18～72歲，平均年齡39歲。患者均有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等尿道刺激征，個別病人有腰痛、低熱及膀胱區壓痛。就診前12個月內反復發作（1年3次或半年2次及以上者）；來本院泌尿內科就診前服用過呋喃妥因、復方新諾明、半合成青霉素、大環內脂類、喹諾酮類及頭孢類抗菌素等多種藥物，有時有效，停藥復發或癥狀持續存在，癥狀時輕時重，因尿感反復發作接受尿細菌學檢查。

　　1.2 標本采集 全部病人均在停用抗菌素7d后取樣，晨起清潔外陰后，取初段尿10ml、中段尿10ml分別放入無菌管內送檢，另取剩余尿查結核菌。

　　1.3 實驗室檢測方法 首段尿以1500 r/min離心10min后棄上清液9.8ml，余0.2ml混勻作顯微鏡鏡檢；中段尿做細菌培養及藥敏，剩余尿標本濃縮后找結核菌。

　　細菌培養鑒定：按常規方法分離培養細菌，獲純培養后應用VITEK2微生物全自動細菌鑒定儀鑒定到種。ESBLs的檢測：按NCCLS執行標準，用頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸和頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸兩組藥敏紙片測量,加克拉維酸紙片的抑菌環直徑大于不加克拉維酸的抑菌環直徑5mm即判斷為產ESBLs菌株。

　　1.4 結果判斷 鏡檢：鏡檢10個高倍視野（10×40倍）,平均每視野白細胞大于5/HP 或見成堆白細胞（大于10個/堆）為陽性， 發現滴蟲和真菌孢子或菌絲為陽性。細菌培養：菌落數＞105cfu/ml定為病原菌感染；支原體培養：微量板試劑培養法培養后,培養液由橘黃變為桃紅色且不渾濁為陽性。

　　2 結果

　　2.1 顯微鏡鏡檢 49例患者中42例白細胞陽性，6例滴蟲陽性，9例霉菌陽性。1例找到抗酸桿菌。

　　2.2 細菌培養 49例患者中段尿有42例陽性，共培養出60株細菌，其中9例是2種細菌混合感染，4例霉菌合并細菌感染，5例滴蟲合并細菌感染。大腸埃希菌、變形桿菌產ESBLs株共17株，產酶率為47.2%（17/36）。培養出的細菌株數及構成比見表1。

　　表1 49例患者檢出60株細菌的菌種分布（略）

　　2.3 本組49例患者42例離心尿鏡檢白細胞陽性者細菌培養陽性40例，2例多次需氧培養陰性，顯微鏡下大量白細胞及桿菌，經厭氧培養為加德納菌，經兩周替硝唑治療白細胞轉陰；7例白細胞陰性者細菌培養2例陽性，5例經支原體培養4例為解脲支原體且多重耐藥，1例各種檢查均陰性，后證實陰道尿道壁間有一憩室開口陰道，憩室感染即有尿頻，排尿困難癥狀。

　　2.4 藥敏 32株大腸埃希菌對氨卞西林、復方新諾明、環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶、慶大霉素、丁胺卡那霉素、舒普深、特治星、亞胺培南的敏感率依次為2.9%、14.7%、20.6%、23.5%、32.4%、32.4%、32.4%、35.4%、67.6%、76.5%、82.4%、100%。亞胺培南是治療大腸埃希菌感染最有效的藥物。

　　4株變形桿菌對慶大霉素、復方新諾明、環丙沙星、左氧氟沙星敏感率均50%，對丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶敏感率均為75%。對舒普深、亞胺培南、特治星的敏感率均100%。

　　腸球菌:腸球菌對頭孢菌素和氨基糖甙類抗生素及復方新諾明天然耐藥;對喹諾酮類抗生素的敏感率僅22.2%,不應作為經驗治療藥物;對氨卞西林敏感率為66.7%，對萬古霉素100%敏感。

　　3 討論

　　49例反復感染者中,6例發現滴蟲,占12.2%；9例霉菌陽性,占18.4%。由于現在的基層醫院尿常規檢查儀器化及干化學試紙條的普遍使用，而常規顯微鏡鏡檢不受重視，使本應尿常規檢查就能解決的小病漏診誤診,病人得不到針對性治療，抗菌素的盲目大量應用，不僅增加菌群失調的幾率，還增加了耐藥菌株，又加重了病人的經濟負擔。

　　42例鏡檢白細胞陽性者細菌培養陽性40例，2例厭氧培養陽性；7例白細胞陰性者細菌培養2例陽性，4例支原體培養陽性。1例為臨近器官感染。因此鏡檢白細胞陽性僅能作細菌感染的提示，而陰性不能作為無感染的證據。

　　在檢出的60株細菌中真菌9株主要是白色念珠菌,占15%，高于以往報道［1～4］，可能與本組病人長時間大量應用多種抗菌素，造成菌群失調有關。提示經多種抗菌素治療后尿道癥狀仍存在，要想到真菌感染的可能，應及早進行真菌檢測,以明確診斷,使患者得到及時有效的治療。

　　本組病人培養出革蘭氏陰性桿菌41株中，主要為大腸埃希菌和變形桿菌,其產ESBLs共占47.2%，明顯高于文獻報道［1～4］。藥敏結果顯示產ESBLs的大腸埃希菌對亞胺培南100%敏感,對頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率均為67.6%,對哌拉西林 /他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為17.6%和23.5%,而目前作為治療泌尿系感染常用的復方新諾明和環丙沙星的耐藥率分別為79.4%、85.3%，因此治療尿感時對這兩種藥應慎選。

　　綜上結果與分析，本組49例出現反復感染原因有：（1）基層醫院不重視顯微鏡鏡檢，使滴蟲、霉菌等非細菌感染未得到針對性治療；（2）臨床醫生經驗用藥，不僅病原菌未消除還使其對抗菌素產生耐藥，致使菌群失調，增加霉菌感染的機會；（3）治療過程中菌種突變；（4）2種以上病原混合感染；（5）厭氧菌感染未受重視；（6）支原體及衣原體感染且多重耐藥。

　　因此對反復發作的尿感，建議應該去正規醫院就診，據臨床癥狀及實驗室檢查結果進行綜合系統治療，切不可亂用抗菌素。因不合理用藥會致耐藥菌株的產生和不良反應的增加，使機體免疫力下降，處于易感狀態。建議醫生應對初診者進行病原學藥敏檢測，以依據藥敏結果選用藥物。對二重感染者，應引起充分的重視，合理應用藥物。

　　參考來源：《中國熱帶醫學》2007年10月7卷10期；《49例女患者反復發作泌尿道感染的病因分析》；徐文蓮，李艷華

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