抗體免疫抑制誘導(dǎo)治療

      器官移植后的免疫抑制藥物療法包括早期的誘導(dǎo)治療和后期的維持治療。早期誘導(dǎo)治療的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)方法是應(yīng)用大劑量的皮質(zhì)激素和高起始量的鈣調(diào)素抑制劑（CSA或FK506）與嘌呤合成抑制劑（AZA或MMF）。而應(yīng)用生物蛋白制劑─抗體作為器官移植后早期實(shí)施免疫抑制覆蓋治療的方法，稱(chēng)為抗體誘導(dǎo)治療。雖然抗淋巴細(xì)胞球蛋白早在30多年前已用于臨床器官移植，但“抗體誘導(dǎo)治療”這一理念仍是近10年才逐漸形成和提出的。自90年代以來(lái)，臨床采用抗體誘導(dǎo)治療的病例日漸增多。據(jù)UNOS腎移植登記處統(tǒng)計(jì)的62 912例臨床資料報(bào)道，1996年美國(guó)20%的活體腎移植和70%的胰腎聯(lián)合移植病例均接受了抗體誘導(dǎo)治療，至2000年，采用抗體誘導(dǎo)治療的比例在活體腎移植達(dá)到38%，尸體腎移植為50%，胰腎聯(lián)合移植為60%�？梢�(jiàn)抗體誘導(dǎo)治療在器官移植臨床呈逐漸上升的趨勢(shì)。

   

    1 誘導(dǎo)治療抗體的分類(lèi)與制備

 

    用于器官移植后免疫抑制誘導(dǎo)治療的抗體可分為多克隆抗體和單克隆抗體。前者包括抗淋巴細(xì)胞球蛋白（Antilymphocyte Globulin，ALG）和抗胸腺細(xì)胞球蛋白（Antithymocyte Globulin，ATG）。單克隆抗體包括OKT3、舒萊（Simulect）、賽尼哌（Zenapax）以及正在臨床試驗(yàn)的Campath-1H、CTLA4-Ig、CD4單抗、ICAM-1單抗等。

 

    多克隆抗體的制備是采用人的淋巴細(xì)胞、胸腺細(xì)胞或脾細(xì)胞作為抗原，經(jīng)過(guò)處理后接種到異種動(dòng)物如馬或兔體內(nèi)，使其致敏產(chǎn)生各種針對(duì)人的淋巴細(xì)胞表面不同抗原決定族的多樣抗體，然后再將所采集的動(dòng)物血清經(jīng)過(guò)一系列的吸收、提純、分離等處理，去除無(wú)關(guān)的其它雜抗體，從而獲得精制的抗淋巴細(xì)胞的多種免疫球蛋白（IgG）。

 

    單克隆抗體的制備運(yùn)用了1975年Kohler和Milstein創(chuàng)始的雜交瘤技術(shù)。其方法是首先用人的胸腺細(xì)胞或T細(xì)胞免疫小鼠，然后將小鼠脾臟內(nèi)具有產(chǎn)生抗體能力的活化B淋巴細(xì)胞分離提取出來(lái)，在體外培養(yǎng)中與小鼠骨髓瘤細(xì)胞融合，形成雜交瘤細(xì)胞。由于每個(gè)雜交瘤細(xì)胞衍生于單個(gè)B細(xì)胞，所以每個(gè)雜交瘤細(xì)胞僅產(chǎn)生單一的特異性抗體。將產(chǎn)生所需抗體的雜交瘤細(xì)胞篩選出來(lái)后，可采用繼續(xù)體外培養(yǎng)的方法，使雜交瘤細(xì)胞系克隆增殖，產(chǎn)生大量單克隆抗體。也可將所篩選的雜交瘤細(xì)胞接種到健康小鼠腹腔內(nèi)，以形成腫瘤和產(chǎn)生含有高滴度單克隆抗體的腹水。將抽取的腹水進(jìn)一步提純后，就成為針對(duì)某單一抗原決定族的高特異性單克隆抗體。OKT3就是直接針對(duì)成熟T細(xì)胞的表面抗原CD3的單克隆抗體。

 

    在雜交瘤技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合基因轉(zhuǎn)染、DNA重組等基因工程技術(shù)制備單克隆抗體是近年的新進(jìn)展。如抗白介素-2受體α鏈（IL-2Rα或CD25）的單克隆抗體舒萊或賽尼哌就是采用DNA重組的方法，將鼠抗人的IL-2Rα抗體可變區(qū)Fab段與人的抗體（IgG1）Fc段結(jié)合在一起，其中舒萊的鼠源成分占30%，屬嵌合型抗體，半衰期為7天；賽尼哌的鼠源成分僅10%，稱(chēng)其為人源化抗體，半衰期為20天。

   

    2 誘導(dǎo)治療抗體的免疫抑制作用機(jī)理

   

    器官移植后的排斥反應(yīng)是宿主T細(xì)胞被外來(lái)移植物抗原刺激活化之后所介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。而T細(xì)胞的完全活化必須具備三個(gè)外來(lái)信號(hào)，即由抗原提呈細(xì)胞（APC）提供的移植物抗原（第一信號(hào)）和共刺激因子（第二信號(hào)）以及T細(xì)胞自分泌或旁分泌的促生長(zhǎng)因子（第三信號(hào)）。這三個(gè)信號(hào)的糖蛋白分子都必須與T細(xì)胞表面的受體或配體結(jié)合，才能傳遞活化信號(hào)，引起T細(xì)胞的活化與克隆增殖。從抗體的制備方法可知，所有用于免疫抑制誘導(dǎo)治療的生物蛋白制劑都具有淋巴細(xì)胞的特異性。但不同抗體的免疫抑制作用機(jī)制不盡相同，多克隆抗體可與淋巴細(xì)胞表面的多種抗原結(jié)合，封閉“包裹”淋巴細(xì)胞，阻斷APC的活化信號(hào)與淋巴細(xì)胞結(jié)合，并通過(guò)抗體依賴(lài)的細(xì)胞毒性或在補(bǔ)體的協(xié)同作用下，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的溶解破壞；或者被運(yùn)送到網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)由巨噬細(xì)胞所吞噬。因此，多克隆抗體主要通過(guò)阻斷抗原與淋巴細(xì)胞的結(jié)合、殺滅和清除淋巴細(xì)胞來(lái)實(shí)現(xiàn)免疫抑制的效應(yīng)。但由于每批次產(chǎn)品制作所用的抗原（淋巴細(xì)胞）不同，或吸收提純過(guò)程的流水線生產(chǎn)，不同批次的多克隆抗體產(chǎn)品間存在差異，療效不一。此外，多克隆抗體對(duì)淋巴細(xì)胞無(wú)關(guān)的抗原（包括血小板、紅細(xì)胞）可發(fā)生交叉反應(yīng)而導(dǎo)致全血象的降低。

 

    單克隆抗體對(duì)淋巴細(xì)胞的選擇性和特異性強(qiáng)。OKT3單抗主要和T細(xì)胞表面的CD3抗原結(jié)合，而CD3分子是與T細(xì)胞受體（TCR）緊密相聯(lián)在一起的一個(gè)復(fù)合體（TCR-CD3復(fù)合體）。這樣，OKT3就可通過(guò)封閉TCR而阻斷由APC提呈的啟動(dòng)T細(xì)胞活化的第一信號(hào)（外來(lái)抗原）的結(jié)合。OKT3與CD3結(jié)合后的T細(xì)胞也同樣可在補(bǔ)體的協(xié)同下遭受破壞或被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞清除。因此，單克隆抗體OKT3與多克隆抗體ATG、ALG的作用機(jī)理和副反應(yīng)都較相似，兩者皆可用于急性排斥反應(yīng)發(fā)作時(shí)的逆轉(zhuǎn)治療和預(yù)防排斥反應(yīng)的早期誘導(dǎo)治療。當(dāng)然，作為單克隆抗體OKT3的選擇性好、特異性強(qiáng)，制劑和療效較穩(wěn)定，對(duì)急性排斥反應(yīng)的逆轉(zhuǎn)率可達(dá)85～95%。

 

    CD25（IL-2Rα）單抗則是T細(xì)胞活化第三信號(hào)的阻滯劑。T細(xì)胞膜表面的IL-2R系由α、β、γ三條肽鏈組成，其中缺乏胞漿區(qū)而無(wú)信號(hào)傳遞作用的α鏈（CD25）對(duì)第三信號(hào)中的IL-2具有高度親和力。在靜止期的T細(xì)胞它不表達(dá)，初步活化的T細(xì)胞表達(dá)α鏈后對(duì)IL-2的親和力極強(qiáng)。CD25單抗則可阻止IL-2R與IL-2的結(jié)合，使T細(xì)胞不能由G1期進(jìn)入S期，從而阻斷T細(xì)胞的完全活化和克隆增殖、防止排斥反應(yīng)的發(fā)生。但由于IL-2R僅僅是第三信號(hào)多徑路傳遞中的一條通道，以及IL-2并非唯一的第三信號(hào)信使，還有其它的細(xì)胞因子，如IL-4、IL-5、IL-10、1L-12、IL-15和TNF、INF等，仍可作為第三信號(hào)信使通過(guò)其它傳遞徑路（其它細(xì)胞因子受體）而最終引起T細(xì)胞的完全活化。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，即使敲除IL-2基因的小鼠仍然具有排斥反應(yīng)的能力。因此CD25單抗理論上只能用于排斥反應(yīng)的預(yù)防，而對(duì)已經(jīng)活化了的淋巴細(xì)胞所引起的急性排斥反應(yīng)無(wú)逆轉(zhuǎn)效應(yīng)。

 

    除了上述誘導(dǎo)治療抗體的免疫抑制作用機(jī)理外，一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還顯示它們（如CTLA-4Ig、Campath-1H等）可能誘導(dǎo)免疫耐受，但其誘導(dǎo)機(jī)制和臨床效果尚待進(jìn)一步證實(shí)。

 

   

    3 抗體誘導(dǎo)治療的臨床應(yīng)用

 

    抗體誘導(dǎo)治療主要用于預(yù)防器官移植術(shù)后的急性排斥反應(yīng)(AR)，包括亞臨床型的AR和被移植物功能延遲(DGF)掩蓋的AR，并可對(duì)移植術(shù)后發(fā)生DGF的患者提供早期的免疫抑制覆蓋治療，以延緩或減少具有腎毒性的鈣調(diào)素抑制劑(CSA、FK506)的應(yīng)用，有利于移植物的功能恢復(fù)。

 

    自60年代末多克隆抗體和80年代單克隆抗體介入臨床以來(lái)，經(jīng)過(guò)多年的臨床應(yīng)用證明，抗體誘導(dǎo)治療可顯著減少器官移植術(shù)后早期的急性排斥反應(yīng)。但目前這一方法之所以未能作為常規(guī)治療而在臨床獲得普遍一致的應(yīng)用，是因?yàn)樗鼘?duì)移植患者和移植物存活的效果未能得到證實(shí)。Katznelson等1996年報(bào)告42 110例首次尸體腎移植的資料分析顯示，采用ATG、ALG或OKT3作誘導(dǎo)治療患者的移植物存活率與未作誘導(dǎo)治療者相似。此外，由于這些制劑為異種蛋白，注射后可誘發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉等“細(xì)胞因子釋放綜合征”，并發(fā)白細(xì)胞減少、血小板減少與急性肺水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生血清病、過(guò)敏性休克等，以及可能造成過(guò)度免疫抑制而發(fā)生感染（特別是CNV感染及機(jī)會(huì)感染）與腫瘤的危險(xiǎn)性，嚴(yán)重影響了抗體誘導(dǎo)治療的臨床應(yīng)用。因此，不少學(xué)者主張將抗體誘導(dǎo)治療僅限于免疫高危患者，如再次移植、聯(lián)合器官移植或術(shù)前PRA>30%者。而對(duì)未致敏的初次移植患者，則將這些抗體制劑留作日后急性排斥反應(yīng)發(fā)作的逆轉(zhuǎn)治療。

 

    常用的多克隆抗體有Thymoglobulin、Atgam、ATG-F、ALG。單克隆抗體有OKT3、iORT3、WUT3以及舒萊、賽尼哌等。它們的劑量和用法應(yīng)根據(jù)制劑的動(dòng)物來(lái)源不同按說(shuō)明使用。療程通常為1～2周。除人源化和嵌合體型的CD25單抗賽尼哌與舒萊之外，為避免或減輕異種蛋白制劑注射后的副作用，臨床通常在頭三次注射前適量應(yīng)用皮質(zhì)激素。對(duì)水鈉潴留患者，用藥前應(yīng)予透析或利尿劑脫水治療，以避免發(fā)生肺水腫。同時(shí)，在抗體誘導(dǎo)治療期間，為避免過(guò)度免疫抑制，應(yīng)將鈣調(diào)素抑制劑減量1/3或1/2或停止使用。

 

    自1998年以來(lái)，新的IL-2R單抗在臨床得到越來(lái)越廣泛的采用，2000年美國(guó)IL-2R單抗的應(yīng)用超過(guò)50%而成為抗體誘導(dǎo)治療的主導(dǎo)。理論上，作為抗體誘導(dǎo)治療較為理想的選擇是CD25單抗。一則因?yàn)樗鼘?duì)引發(fā)急性排斥反應(yīng)的主要細(xì)胞因子IL-2的受體特異性強(qiáng)、親和力高，尤其是保留了完整鼠抗人CD25單抗可變區(qū)分子原有特異性的嵌合型單抗舒萊對(duì)IL-2的親和性高達(dá)1×10-10M，其總劑量40mg（分兩次給）足以維持30～45天的免疫抑制效果。二則CD25單抗的最大優(yōu)點(diǎn)是安全性和耐受性好，使用簡(jiǎn)便（2～5劑）。因?yàn)槠淇贵w的主要成分為人的IgG，注射后不會(huì)發(fā)生象OKT3、ATG和ALG那樣的“細(xì)胞因子釋放綜合征”及其它毒副反應(yīng)。美國(guó)UNOS-OPTN數(shù)據(jù)庫(kù)1997～2000年38 519例首次腎移植的統(tǒng)計(jì)資料顯示，應(yīng)用OKT3或ATG（ALG）誘導(dǎo)治療的患者與未采用誘導(dǎo)治療者相比，其人/腎存活率無(wú)顯著改善；而采用IL-2R單抗作誘導(dǎo)治療的患者移植物丟失率減少17%、死亡率降低21%。此外，OKT3誘導(dǎo)治療患者移植后淋巴增殖性疾�。≒TLD）的發(fā)生率為0.85%，ATG（ALG）治療者為0.81%，均顯著高于未采用誘導(dǎo)治療的患者（0.51%）；而采用IL-2R單抗誘導(dǎo)治療患者的PTLD發(fā)生率（0.50%）則與無(wú)誘導(dǎo)治療者相似。