【摘要】 目的 觀察帕夫林和甲氨蝶呤聯(lián)合治療類風濕關節(jié)炎的療效和安全性。方法 選取90例類風濕關節(jié)炎患者，試驗組46例口服帕夫林600 mg，每天3次；甲氨蝶呤7.5~10 mg，每周1次。對照組44例口服甲氨蝶呤7.5~10 mg，每周1次 記錄治療前、用藥12周及24周時患者休息痛、晨僵、關節(jié)腫脹數(shù)、關節(jié)壓痛數(shù)、握力、關節(jié)功能、日常生活能力、醫(yī)生和患者評價等方面，進行組內(nèi)和組間比較。結果 組內(nèi)各觀察指標差異均有統(tǒng)計學意義。組間12周及24周各觀察指標差異有統(tǒng)計學意義。兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。結論 帕夫林有肯定抗風濕療效，且與甲蝶呤合用有助于提高類風濕關節(jié)炎的臨床緩解率，降低肝損害發(fā)生概率。

    甲氨蝶呤（MTX）是目前國內(nèi)外公認的治療類風濕關節(jié)炎有肯定療效的藥物之一。但如何更有效的控制類風濕關節(jié)炎患者的病情，減少藥物的不良反應，是我們共同努力的方向。帕夫林（TGP）就是近年發(fā)現(xiàn)有上述作用的藥物之一。本研究重在觀察兩者聯(lián)合應用的療效及不良反應，現(xiàn)將結果報告如下：
    
1 資料與方法 
    1.1 一般資料：90例類風濕關節(jié)炎（RA）患者均為我院風濕科門診或住院病人，其中男11例，女79例，平均年齡（32±12）歲，病程（63±58）個月，兩組患者在性別、年齡、病程、晨僵時間、關節(jié)腫脹數(shù)、關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)功能分級、紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）、雙手及其他X線分級差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。均符合美國風濕病學會（ACR）1987年診斷標準，且為病情活動期，以下4項中有3項符合即可診斷為活動性類風濕關節(jié)炎：①關節(jié)壓痛數(shù)≥9；②關節(jié)腫脹數(shù)≥6；③晨僵時間45 min以上；④ESR≥28 mm/第1小時末。最近未接受糖皮質(zhì)激素或慢作用藥物治療，無心、肝或腎等重要臟器疾病。 
   
    1.2 方法：采用隨機雙盲雙模擬法，帕夫林+甲氨蝶呤實驗組（46例）：甲氨蝶呤 7.5~10.0 mg口服或靜脈注射每周1次；帕夫林 600mg每天3次口服。甲氨蝶呤對照組（44例）：甲氨蝶呤 7.5~10 mg口服或靜脈注射每周1次。兩組病人均保持入組前服用非甾體類消炎藥種類及劑量不變，治療開始后每2周記錄患者主訴、晨僵時間、關節(jié)腫脹數(shù)（SJC）、關節(jié)壓痛數(shù)（TJC）、雙手握力及不良反應，以及血尿常規(guī)、糞隱血、心電圖、肝腎功能、ESR、CRP、RF、免疫球蛋白，連續(xù)8周后改為每l2周復查。治療后每半年作1次眼科檢查：包括視力、視野、色覺、眼底檢查。 
   
    1.3 觀察指標：治療前及服藥l2周及24周時對類風濕關節(jié)炎的以下指標評估：休息痛、晨僵、SJC、TJC、握力、關節(jié)功能、日常生活能力、醫(yī)生和患者評價；同時嚴格觀察不良反應，各指標的改善百分率[（治療前值一治療后值）/治療前值×100％]。

   
    1.4 療效判斷標準：① 無效：臨床癥狀、體征及實驗室指標改善<30％。② 改善：臨床癥狀、體征、實驗室指標改善30％～50％。③進步：臨床癥狀、體征、實驗室指標改善50％ ～75％ 。④ 明顯進步：臨床癥狀、體征及實驗室指標改善75％以上。總有效率=（改善+進步+明顯進步）病例數(shù)/總病例數(shù)×100％。 
   
    1.5 不良反應：用藥后每次就診或隨訪時觀察和記錄病人所出現(xiàn)的不適表現(xiàn)，并按照輕微（病人能耐受）、中度（須對癥治療）、重度（有可能危及生命）判斷其程度，分析不良反應與受試藥物的關系。有不良反應者定期觀察其不良反應的轉(zhuǎn)歸情況。 
  
    1.6 統(tǒng)計學處理：療效比較應用Ridi分析；不良反應發(fā)生率和計數(shù)資料比較采用χ2，計量資料的比較采用配對t檢驗。
 
2 結果 
    2.1 治療前后的變化：兩組治療l2周和24周后休息痛、晨僵、SJC、TJC、握力、關節(jié)功能、日常生活能力、醫(yī)生和患者評價，ESR、CRP、RF（半定量）等指標均有明顯改善，P<0.0l。兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義，P <0.05，見表1。 

    2.2 兩組療效比較：治療后l2周，實驗組(加用帕夫林）總有效率為93.5％（43/46），其中明顯進步l5例，進步20例，改善8例，無效3例。對照組總有效率為72.7％（21/44），其中明顯進步10例，進步14例，改善8例，無效l2例。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，P <0.05。 
   
    2.3 不良反應：甲氨蝶呤組不良反應發(fā)生率為28.5％ ，其中82％為輕微反應，18％ 為中度不適，以乏力、惡心、嘔吐、肝功能異常、白細胞減少較常見。甲氨蝶呤+帕夫林組不良反應發(fā)生率為24％，其中85％為輕微反應，13％為中度反應，以腹瀉、頭暈、乏力、惡心、嘔吐較常見。兩組均無嚴重不良反應，兩組相比，甲氨蝶呤+帕夫林組肝功能異常1例，而甲氨蝶呤組出現(xiàn)肝功能異常5例，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），其他不良反應兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。上述不良反應經(jīng)對癥治療后均未影響甲氨蝶呤及帕夫林的治療。
 
3 討論 
    類風濕關節(jié)炎是一種以關節(jié)滑膜炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病，與其他彌散性結締組織病相比，基關節(jié)滑膜炎更多表現(xiàn)為不可逆的關節(jié)破壞。所以早期給予改變病程的藥物控制病情的進展，對于預后有重要的意義。甲氨蝶呤是目前使用最為廣泛的藥物。國外幾十項多中心隨機雙盲對照研究表明，甲氨蝶呤對大部分類風濕關節(jié)炎患者有效，對關節(jié)腫痛、晨僵、紅細胞沉降率及C-反應蛋白等指標均有顯著改善，但其不良反應除胃腸道反應和口腔潰瘍外，還可引起骨髓抑制、肝功能損害等，因此影響了一部分患者用藥的持續(xù)性。

   
    帕夫林是提取白芍的有效成分中自芍總苷制成，其主要成分為芍藥苷、羥基芍藥、芍藥內(nèi)脂苷、苯甲酰芍藥苷等苷類復合物，通過抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能起到抗風濕作用。本研究在治療12周及24周時，病人各方面綜合療效評價帕夫林聯(lián)合甲氨蝶呤均高于單獨應用甲氨蝶呤治療組，說明帕夫林在治療類風濕關節(jié)炎方面是有效的。而不良反應方面兩者比較，除肝功能帕夫林聯(lián)合甲氨蝶呤組明顯低于甲氨蝶呤組外其余無明顯差別。所以我們認為帕夫林+甲氨蝶呤是一種簡單、有效、安全治療類風濕關節(jié)炎的方案，尤其對于老年以及有肝功能損傷患者更應該考慮使用。

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