早期股骨頭壞死的療效進展綜述

股骨頭壞死已成為一種嚴重影響病人生活質量的常見病。它是由于各種原因破壞了股骨頭血液供應，進一步導致骨質的缺血、變性、壞死。股骨頭壞死后，在修復過程中有可能發生塌陷，進而嚴重影響髖關節功能，因而，是否發生股骨頭缺血壞死、塌陷已成為決定預后的主要因素，因此股骨頭壞死的治療最重要的在于早期發現、早期治療、防止塌陷、延長股骨頭的壽命，延遲全髖關節置換術。該病早期治療方法很多，但各種方法的選擇及其療效仍存在爭議，現將1994年以來治療早期股骨頭壞死的方法、療效及其優缺點綜述如下：

 

 

髓芯減壓術是通過髓芯鉆孔降低骨內高壓，從而打破了骨內高壓與骨髓微循環和造血組織等病理改變互為因果所 造成的惡性循環，使骨的內環境達到新的平衡。Steinberg研究了壞死灶的范圍與髓芯減壓術效果間的相關性，結果顯示：髓芯減壓術的效果與壞死灶的大小顯著相關，壞死范圍越大，療效越差，壞死范圍小則效果越好。

 

髓芯減壓術也存在不能促進成骨的缺陷，可使本已薄弱的軟骨下骨的機械支撐力進一步減弱，導致應力集中，引起股骨頭塌陷。隨著研究的不斷深入，在鉆孔減壓的同時用刮匙刮除死骨，并植入松質骨，可對關節軟骨起到有效的支撐作用，防止關節軟骨進一步塌陷，有條件者可同時植入骨形態發生蛋白來增強骨髓基質細胞的誘導成骨能力，促進和加快正常骨與植入骨間“爬行替代”的骨重建從而提高該術式的療效。常炳營等應用髓芯減壓植骨聯合骨形態發生蛋白(BM )植入治療股骨頭壞死，章建華等應用髓芯減壓加自體多能干細胞、脫鈣骨基質植入治療早期股骨頭壞死均取得較好療效。髓芯減壓術的臨床應用要嚴格把握其適應癥。髓芯減壓術適應于Ficat I期和ⅡA期患者且壞死范圍<30％者，對于ⅡB期或Ⅲ期、Ⅳ期及壞死范圍較大者需采用其它方法。目前，髓芯減壓術應用廣泛，多配合死骨清除、植骨及生物活性材料一起應用。

 

 

帶血管蒂的骨轉移或移植術可降低骨內高壓，去除阻礙再血管化的死骨，填充松質骨，增加骨誘導作用，填入帶血運的皮質骨起支撐作用，其良好血運可滿足股骨頭血供，加速 骨愈合。帶血供的骨移植方法較多，移植骨可來自腓骨、髂骨、大轉子等。該方法因為植入帶血供的骨瓣對關節面能起 到良好的支撐作用，且能改善股骨頭血供，主要應用于壞死 范圍較大，股骨頭外形和軟骨關節面較好的年輕(<50歲)患者。王坤正等采用吻合血管游離腓骨移植方法治療股骨頭壞死620例，認為此術式可用于Ficat I、Ⅱ、Ⅲ期的病例。Scully等發現帶血運的腓骨移植對股骨頭壞死Ficat 1I、Ⅲ期療效遠較單純髓芯減壓為佳。劉森等采用帶旋髂深動 靜脈髂骨瓣植入治療42例(髖)，發現Ficat I、Ⅱ、Ⅲ期療效與Ⅳ期療效比較有非常顯著意義(P<0．01)。I、Ⅱ、Ⅲ期 療效明顯優于Ⅳ期。根據大量文獻報道，該術式治療成人股骨頭壞死，可重建血運，防止股骨頭進一步壞死，適用于I、Ⅱ、Ⅲ期患者。

 

該手術的目的在于保留股骨頭，推遲關節置換術，因此，適用于年齡較輕(50歲以下)的、股骨頭尚未塌陷的Ficat Ⅱ、Ⅲ期患者，也有報道稱該術式有影響后期關節置換的缺點， 因此，該手術應以不影響后期關節置換為準，達到推遲關節置換的目的。

 

 

該術式較多，代表術式為活板門植骨術(Trapdoor)。曾述強運用此術式治療l0例ⅡA～ Ⅲ期患者，平均隨訪32個月，認為經股骨頭開瓣植骨術適用于Ficat分期ⅡB期以前軟骨面較完好的患者。Rijnen等采用髓芯減壓后自體松 質骨移植治療28例壞死髖關節，隨訪結果顯示，l8例手術臨 床效果良好，l4例影像學效果良好，在肯定手術效果的同時也發現該手術不適用于股骨頭已經塌陷的患者及激素性股 骨頭壞死患者。Mont等通過股骨頸或股骨頭軟骨開窗植 骨術治療30例Steinberg-stage-Ⅲ期的病人進行隨訪(平均4 年)發現壞死范圍小于l／3的效果較好，成功率為86％(以未行股骨頭置換為成功標準)，而病變范圍超過1／3者成功率為44％。可見，不帶血運的骨移植術適用于FicatⅡ、Ⅲ期且壞死范圍不超過l／3的患者，通過去除頭內壞死骨，用自體松質骨和質骨填充，起減壓、支撐和骨誘導作用。這一方法近期療效較為肯定，遠期療效尚有爭議，且對機體損傷較小，手術操作較為簡單，目前多結合骨形態發生蛋白一起應用，適應癥與帶血供的骨移植相似，遠期效果孰優孰劣還有待進一步研究。

 

 

近期研究發現股骨頭壞死的發病可能與成骨細胞及骨 髓基質細胞的功能下降有關，骨髓間質干細胞是一種增殖能力較強、存在于骨髓非造血組織中的多能干細胞。骨髓間質干細胞含有包括成骨細胞在內的許多間充質細胞，將基質細胞種植可以直接補充減少的細胞并發揮其活性。

 

Hemigou等的一項前瞻性治療股骨頭壞死的研究納入了116例189髖、行髓芯減壓加自體骨髓移植，并經過5～10年的隨訪，認為骨髓間質干細胞移植對早期股骨頭壞死的 療效較好，適用于工期和Ⅱ期患者，且移植的前體細胞數量 多的效果好。Gangji等比較了髓芯減壓術加骨髓干細胞移植與單純髓芯減壓術治療早期(ARCO I～Ⅱ期)股骨頭壞死的療效，發現髓芯減壓術加骨髓干細胞移植治療早期股骨頭壞死的療效明顯優于單純髓芯減壓術。

 

骨髓間質干細胞移植用于治療骨頭壞死有其優越性的同時也存在很多實際問題有待解決，如：對股骨頭沒有支撐作用；用于股骨頭壞死有治療作用的植入劑量尚沒有量化標準，動物實驗研究較多，療效確切，但臨床療效有待進一步研究。

 

 

1965年Urist發現脫鈣骨基質植入鼠肌肉可誘發異位成骨，此后將這種具有誘導骨形成的物質命名為骨形態發生蛋白(BMP)，BMP是能夠刺激骨髓基質細胞分化成為成軟 骨細胞和成骨細胞的生長因子。胡彤寧等通過動物實驗 證實BMP對壞死股骨頭有骨誘導作用，能刺激新生骨的形成，爬行替代壞死骨小梁，其髓芯減壓加BMP骨泥組遠較髓芯減壓植骨組療效好。Aaron等利用髓芯減壓加人脫鈣骨基質(主要成分為BMP和TGF2a)移植治療股頭壞死取得較好療效。趙建彬等中心減壓自體骨與BMP植入治療缺血性股骨頭壞死36例41髖。結果表明，此術式可有效降低骨內壓，改善股骨頭血供，植入自體松質骨對關節軟骨起 到有效支撐防止塌陷的作用，適于Ficat分期0～Ⅱ期的早期患者。

 

BMP在股骨頭壞死的治療過程中應用廣泛，在保留股骨頭的各種姑息性手術如髓芯減壓術、截骨術、骨移植等傳 統治療方法均可用BMP輔助治療，提高傳統治療方式的治療效果。BMP也存在自身的局限性，首先，BMP本身并不能促進股骨頭的再血管化，并不能修復已壞死的股骨頭組織，只用于壞死骨清除后所形成的骨缺損；其次，BMP價格昂貴，其用于股骨頭壞死的治療量尚無量化標準；最后，BMP的載體多種多樣，究竟哪種載體最適用于股骨頭壞死尚元一致意見。