股骨頭壞死須早防早治

李定國 武漢大學中山醫院

　　醫學界發現股骨頭壞死這種疾病已有100多年，1829～1842年間，法國著名解剖家Jean Cruveil-heir已有關于外傷后血管損傷導致股骨頭明顯變形的記錄。1888年，股骨頭壞死被世界醫學界所認識。
　　時至今日，股骨頭壞死的發病率不斷增加，尤其是激素的問世及其廣泛應用以來，該病的發病率逐漸上升。據不完全統計，目前全世界約有3000萬人罹患該病，我國約有400萬人。我國每年新發病例約15萬～20萬。近年來，股骨頭壞死的患病率幾乎是以10倍的速度增長，且呈年輕化的趨勢，以男性居多，集中在37～43歲之間。
　　
　　A 病例分析
　　股骨頭壞死可由細菌感染所致的骨髓炎引起，故本病又稱為無菌性股骨頭壞死；根據其發病的病理機制（骨細胞缺血、缺氧），又稱為缺血性股骨頭壞死。
　　股骨頭壞死主要分為外傷型和非外傷型兩大類，其主要原因是致病因素引起股骨頭的血液循環障礙，而導致骨細胞缺血、缺氧、變性、壞死。其中有髖部外傷史、長期大量使用糖皮質激素、長期大量飲酒為誘發本病的三大原因。潛水員、飛行人員，肥胖癥、高血壓、糖尿病、動脈硬化、痛風、燒傷、血紅蛋白病、先天性髖關節疾病等患者，是發生股骨頭壞死的高危人群。
　　以下列舉出三種不同原因引起的股骨頭壞死病例，并就其發病機制作簡單的解說。
　　
　　一、 舊傷新病，禍不單行
　　【典型病例】
　　毛女士于兩年前在過馬路時，被一輛闖紅燈的摩托車撞倒，當時她感到左側髖部疼痛難忍。經路人扶起，前往醫院，經拍片診斷為左股骨頸骨折，遂住院治療。由于肇事者不愿承擔醫藥費，而使治療拖延了10天。經過復位、固定，臥床3個月后，毛女士可下床扶拐行走，并漸漸恢復，可棄拐正常步行，如此過了一年。但近幾個月來，毛女士覺得左側股骨又出現酸痛，且逐漸加重，左腳不敢用力著地，遂到醫院復查。經拍片，發現左側股骨頭壞死。
　　
　　【病例解析】
　　舊傷型股骨頭壞死屬于外傷型股骨頭壞死中的一類。由于股骨頸骨折會造成股骨頸明顯移位，使血管受傷，加上股骨頭的動脈血供缺乏豐富的側枝循環，容易造成供血不足，引起股骨頭缺血性壞死。一般而言，股骨頸骨折后，股骨頭缺血性壞死與以下因素有關：
　　1.兒童和壯年的股骨頭壞死率比老年人高，這是因為兒童和青壯年股骨頸區骨質堅硬，一般不易骨折，致股骨頸骨折時暴力必然較大，骨折端移位程度較為嚴重，因而，血運破壞也較為嚴重。
　　2.隨著股骨頸骨折處理時間的延遲，血液循環受阻的時間就越長，缺血性股骨頭壞死的發生率也因此隨之增加。
　　3.骨折線越靠近股骨頭，其壞死率也越高。通過股骨頸外后上方斜形骨折線者，壞死率最高。
　　4.股骨頸骨折原始移位嚴重，提示股骨頭血管斷裂亦較嚴重，股骨頭壞死發生率也較高。
　　5.復位不良，如過度內收、屈曲或外翻旋轉和分離移位等手法，均可增加壞死率。
　　二、激素作祟，股骨“難耐”
　　【典型病例】
　　老薛患慢性腎炎多年，每次急性發作都靠強的松控制病情。前些時候，他由于著涼、發燒使腎炎再次發作，全身浮腫，醫生不得不用大量的強的松為其控制癥狀。住院治療近一個月，老薛的病情總算穩定下來。出院時，尿蛋白仍有兩個“＋”號，醫生叮囑他把強的松減量。兩周后，老薛復查尿蛋白，還有一個“＋”號，醫生讓老薛把強的松改為隔天服用，逐漸把強的松停下來。可是一個月后，老薛早晨起床，覺得兩髖酸脹不適，下地走路覺得疼痛，于是又到醫院就診。通過X線攝片，竟發現雙側股骨頭壞死。
　　
　　【病例解析】
　　隨著激素類藥物在臨床的廣泛應用，激素性股骨頭壞死的病例也日益增多。臨床研究發現，股骨頭壞死的第一發病原因就是激素，超過總發病率的57%。股骨頭壞死的發生與攝入激素的途徑、劑量有關，也與患者的個體差異、敏感性有關。長期大劑量應用糖皮質激素，總劑量過大，或短期過大劑量使用腎上腺皮質類固醇激素，可引起股骨頭壞死。有研究表明，系統性紅斑狼瘡患者應用激素治療，總量超過28.4g，每日最大劑量超過80mg，沖擊療法及平均劑量超過16.6mg，均易導致骨壞死，日平均劑量比總量更有意義。攝入途徑與壞死的關系為關節腔注射>靜注>口服，但也有個體差異。大量飲酒者及糖尿病、類風濕病患者，大量應用激素，其股骨頭壞死發病率會更高。
　　長期大量應用激素致股骨頭壞死的機理是，激素可改變脂肪代謝與分布，使血液中的脂肪物質增加，脂肪顆粒堵塞股骨頭內的微小毛細血管床及血竇，造成血供不足；激素使血液處于高凝狀態，改變血管內壁結構，容易形成栓子，堵塞血管或使血管閉塞。此外，激素可以導致骨質疏松，造成負重區域骨小梁骨折及關節軟骨下面的骨質壓縮塌陷，進而壓迫阻塞毛細血管床，導致骨壞死。
　　三、酗酒傷骨，“醉”上加“罪”
　　【典型病例】
　　嚴先生因工作關系經常飲酒，且酒量與時俱進，在家也沽酒把盞，以求一醉。可是近幾個月來，嚴先生覺得自己的兩個“胯骨”隱隱作痛，并幾次兩腳發軟，跌倒在地。于是不得不上醫院檢查，經過髖關節X線攝片，發現雙側股骨頭壞死。
　　【病例解析】
　　長期酗酒者股骨頭壞死的發生率在10%～20%之間。這些病人中，胰腺炎、脂肪肝、營養不良的發生率較高。導致嚴先生股骨頭壞死的“罪魁禍首”就是長期酗酒，因為酒精會使得血脂增高，血液變得黏稠，纖維蛋白原濃度增加，血液淤滯等，而股骨頭這個位置血運本來就不好，若血液黏稠度不斷升高，股骨頭的血液微循環就會發生障礙，引起骨細胞的死亡。酒精性股骨頭壞死在青壯年人群中比較多見，平均發病年齡為38歲左右，此類病人一般都有10年以上酗酒史。
　　B 主要病征
　　股骨頭壞死最早出現的癥狀是髖關節酸、困，有時呈間斷性疼痛，這也是本病的主要癥狀。當然，引起髖關節疼痛的原因很多，但股骨頭壞死作為一種獨立的疾病，有其特殊性。可從以下幾個方面進行自我檢查，判斷自己是否患有股骨頭壞死。
　　1.髖關節痛：髖關節疼痛向腹股溝區或臀后側、外側或膝內側放射。
　　2.髖關節活動受限：髖關節僵硬、無力、活動受限，抬腿不靈活，早期出現的癥狀是盤腿或向外撇腿，以及下蹲困難。
　　3.跛行：走起路來患肢不敢用力負重，像踮腳樣走路。
　　4.舊傷“新痛”：骨折、脫位或髖關節扭傷愈合后，逐漸或突然出現髖部間歇性或持續性疼痛。行走活動后疼痛加重，有時為休息痛，多為針刺樣或酸痛。
　　5.應用激素或長期酗酒后髖關節痛：長期或短期大量使用激素或經常酗酒者出現髖關節疼痛，多為隱痛、鈍痛，常位于腹股溝，活動時明顯，休息后減輕。
　　6.寒濕：天氣寒冷時，髖關節酸困、疼痛加重，功能受限。
　　7.炎癥：感冒發燒時，血沉加快，白細胞計數升高，患側髖關節則疼痛加重。
　　有上述情況者，可能有股骨頭壞死，需到醫院確診。
　　C 治療方法
　　一、非手術療法
　　1.避免負重
　　可先依靠手杖、腋杖等支具，嚴格限制負重，可使缺血組織恢復血供，并免受壓力作用，以控制病變發展，預防塌陷，促使缺血壞死的股骨頭自行愈合。但是單純限制負重效果并不理想，只能作為其他治療的一種輔助方法。
　　2.藥物治療
　　主要用于早期的病人。采用一些擴張血管藥、降脂藥或活血化淤類中藥，其機制是作用于毛細血管前小動脈，擴張血管，降低骨內壓，從而減輕疼痛。
　　3.電刺激
　　可促進新血管形成，有成骨作用，能促進骨折愈合。電刺激可作為骨壞死的獨立治療方法或手術輔助治療。
　　
　　二、手術治療
　　1.“保頭”治療（保留股骨頭的治療，適用于早期病例）
　　①鉆孔減壓——可降低骨內壓，促進靜脈回流，解除滋養血管痙攣，使新生血管能順骨孔長入缺血區。主要用于早期無關節面塌陷的病人，是治療骨壞死最簡單的手術方法。
　　②植骨術——因植骨前需先鉆孔，故又稱鉆孔減壓植骨術。既有鉆孔減壓，植骨提供機械支撐，又有帶肌蒂骨移植增加股骨頭的血供。
　　③截骨術——通過改變股骨頭與股骨干間的對應位置關系，達到增加股骨頭的負重面積，減少股骨頭所受壓力，將股骨頭壞死病灶移出負重區，從而減少局部承受的應力，同時，截骨術使髓腔開放，可降低骨內壓，改善股骨頭的血循環。
　　2.關節成形術
　　應用于關節面塌陷的股骨頭壞死病人，可行金屬杯關節成形術、關節表面置換術、股骨頭置換術、全髖關節置換術等。
　　D 預防要點
　　1.老人防跌，骨折早接
　　老人容易摔跤跌倒，外出應注意防跌；對于髖關節脫位等髖部創傷，應盡早診治，最好在24小時內完成復位等救治。適當延遲負重行走，有利于骨折處的愈合及局部血供的重建，減少股骨頭缺血壞死的發生。
　　2.避免濫用激素
　　盡可能地減少激素的使用時間及使用劑量；激素治療必須在醫生指導下應用。
　　3.避免過量飲酒
　　特別在應用激素期間必須戒酒，以防“酒助藥威”，殃及股骨。
　　4.“高危人群”
　　出現腿腳無力、酸困，特別是髖部酸痛應及時就醫。

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