頸椎病外科治療的進(jìn)展與問題

來源：醫(yī)師報作者：黨耕町瀏覽：發(fā)布時間：2009/9/9 10:04:00

    近20年來，由于現(xiàn)代診斷與治療技術(shù)的應(yīng)用，頸椎病的外科治療有了長足進(jìn)步，例如CT、MRI以及近年的脊柱內(nèi)固定與矯形技術(shù)，在我國已普遍應(yīng)用于臨床，使各種頸椎疾患與損傷的診治水平得到顯著提高。然而，在臨床工作中也有一些值得探討的問題。

頸椎病診斷應(yīng)避免擴大化
    X線、CT、MRI診斷技術(shù)的應(yīng)用，使得人們在“圖像”上可以看到頸椎椎間關(guān)節(jié)、椎間盤退變引起的病理性變化的“細(xì)節(jié)”，以及神經(jīng)根和其他軟組織形態(tài)改變的“微觀”。這些“細(xì)節(jié)”為頸椎病的診斷、病理機制的判斷提供了有力依據(jù)。但是，另一方面，如果對這些“細(xì)節(jié)”的臨床意義理解錯誤，或醫(yī)生之間的理解不同，就可能導(dǎo)致頸椎病診斷上的錯誤或混淆不清。事實上，在目前的臨床工作中常常出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象，對同一例本來診斷很明確的頸椎病患者，不同醫(yī)生診斷意見很不一致，以致于對治療選擇產(chǎn)生影響。

    頸椎退變不等于頸椎病。一些骨科醫(yī)生，尤其是非骨科的臨床醫(yī)師常常根據(jù)頸椎的X線片、CT或MRI片上顯示的“骨刺”、椎間孔狹窄、椎間盤突出或膨出等退行性改變，即作出頸椎病的診斷，這是不全面，也不正確的。我們必須重視臨床資料，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真正確地進(jìn)行體格檢查。當(dāng)那些退行性改變累及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并出現(xiàn)相對應(yīng)的臨床表現(xiàn)時才可以確立頸椎病的診斷。事實上，50歲以上的中老年人群中，60%～70%的個體，其頸椎的X線檢查都有不同程度的“骨刺增生”等退行性改變，而頸椎病的發(fā)生率只占其中的7.4%～16.5%。可見，頸椎出現(xiàn)“骨刺”、椎間盤膨出或突出的人并非都是頸椎病，而且多數(shù)都不是頸椎病。如果只根據(jù)X線片、CT或MRI片，而不管有無臨床癥狀便作出頸椎病的診斷，就必然犯“擴大化”的錯誤。

嚴(yán)格把握診斷標(biāo)準(zhǔn)

    當(dāng)頸椎的X線片和MRI顯示“骨刺”、“椎間盤突出或膨出”已經(jīng)造成神經(jīng)根或脊髓受壓時是否可以確定為“頸椎病”呢？在骨科醫(yī)師中，這是一個很容易產(chǎn)生混淆的問題。
    根據(jù)頸椎病的定義，仍然不能確定診斷，還必須結(jié)合臨床表現(xiàn)。當(dāng)受壓的神經(jīng)根或脊髓出現(xiàn)功能障礙，并具有相應(yīng)的臨床癥狀與體征時，才可以稱為頸椎病，否則還不能確立。
    頸椎病是中老年人群中的常見病、多發(fā)病，而腦血管病、神經(jīng)內(nèi)科的多種疾病也常常在老年人中發(fā)生，在頸椎病的診斷中必須注意鑒別。頸椎的椎間關(guān)節(jié)退變，累及神經(jīng)、血管，并引起相應(yīng)的臨床癥狀與體征即可診斷為頸椎病。三個基本條件及其相互關(guān)系是診斷中必須堅持的。
    頸椎椎間關(guān)節(jié)退變并不一定累及神經(jīng)或血管，因此神經(jīng)、血管受壓迫并不一定出現(xiàn)臨床癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀與體征可能為多種疾病的臨床表現(xiàn)。因此，忽視上述三條及其相互關(guān)系可能導(dǎo)致誤診。
    診斷是確定治療原則的依據(jù)。頸椎病在多數(shù)情況可以非手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)格的指征，并選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式。
    頸椎病外科治療的指征本來也是眾所周知的基本問題。由于頸椎CT或MRI片可以顯示明顯的骨質(zhì)增生或椎間盤突出或膨出，甚至神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到某種程度的壓迫，所以一些醫(yī)生認(rèn)為“減壓術(shù)”是合理的治療措施。這是手術(shù)指征“擴大化”的趨勢的原因之一。
為了“徹底減壓”不適當(dāng)?shù)財U大手術(shù)范圍，甚至在“后路減壓之后再行前路減壓”已成常規(guī)治療方法。手術(shù)指征方面存在的這類問題值得討論。
    就自然病史而言，頸椎病具有自限性傾向。頸椎病發(fā)病除了神經(jīng)結(jié)構(gòu)受壓之外，椎間關(guān)節(jié)損傷是發(fā)病不可缺少的因素，椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是產(chǎn)生損傷的根源。當(dāng)椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定得以重建之后，癥狀也可以得到改善，神經(jīng)病損傷得以修復(fù)或不再發(fā)展。所以神經(jīng)根型、交感型或椎動脈型頸椎病以保守治療為主，只有少數(shù)病例經(jīng)過長期（半年以上）保守治療無效，而影響工作或正常生活，或上肢肌肉（尤其手部內(nèi)在肌）萎縮者才考慮手術(shù)治療。脊髓受損之后其功能恢復(fù)比較緩慢困難，所以對脊髓型頸椎病的手術(shù)治療采取比較積極的態(tài)度。然而對那些癥狀較輕、椎管發(fā)育較寬的病例也可采用保守治療，定期觀察的方法。總之，決定手術(shù)治療的主要根據(jù)是臨床表現(xiàn)，而非影像學(xué)征象，不是“骨刺”大小，“壓迫”輕重。
    近年來多數(shù)報告表明頸椎病外科治療效果比較滿意，有效率達(dá)90%左右，但是并發(fā)癥、甚至嚴(yán)重并發(fā)癥并非少見。頸椎的手術(shù)畢竟比較復(fù)雜，對設(shè)備條件、手術(shù)者的經(jīng)驗與技術(shù)熟練程度有較高要求，因此手術(shù)治療應(yīng)是最后的選擇，是全面而綜合權(quán)衡利弊之后而作出的選擇。
    頸椎病發(fā)病的直接因素不外神經(jīng)組織及血管受壓和相應(yīng)節(jié)段椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。治療頸椎病的手術(shù)方法雖然不同，但其直接目標(biāo)離不開減壓與穩(wěn)定。

外科治療期待新進(jìn)展
近10年來，隨著頸椎外科技術(shù)的普及，頸椎外科治療在許多大中型醫(yī)院中逐漸開展起來，出現(xiàn)了許多新的術(shù)式。各種前路減壓及植骨方法，不同的金屬或非金屬內(nèi)植物和內(nèi)固定方法，以及方法各異的后路減壓術(shù)、椎板成形術(shù)應(yīng)用于臨床。應(yīng)當(dāng)說，長期臨床觀察的結(jié)果證明，現(xiàn)在常用的前路減壓、椎體間植骨融合術(shù)及后路椎板成形椎管擴大術(shù)等手術(shù)方法治療各種類型的頸椎病可以獲得比較滿意的療效。當(dāng)然，成熟的方法并非盡善盡美，有待完善與改進(jìn)。建立新概念，創(chuàng)立新的手術(shù)治療方法與技術(shù)更是應(yīng)當(dāng)提倡與發(fā)揚的，但是“創(chuàng)新”應(yīng)當(dāng)有充分根據(jù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過認(rèn)真的檢驗。正如前面所說，治療頸椎病的術(shù)式雖然不同，但是不論哪種方式都必須實現(xiàn)合理的“減壓”和（或）重建穩(wěn)定，并維持其生理曲度，最大限度地保留其活動范圍。在此基礎(chǔ)上力求減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低治療費用，從這一點出發(fā)，一些新的手術(shù)方式是否可行，值得認(rèn)真思考。

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