慢性丙肝抗病毒治療策略

　　2009年美國消化疾病周（DDW）報告：目前，世界范圍內確診的丙型病毒性肝炎患者人數已高達1.3億，且每年有300萬左右的新增病例。根據生育高峰期的人口數目推斷，嚴重肝病患者人數將在2019年達到高峰，約為2億。
　　近年來，對于丙肝病毒（HCV）感染的治療取得了令人鼓舞的進展，包括治療更加經濟有效，利巴韋林（RBV）抗病毒治療的重要性獲得了證實，不同HCV基因型和不同人種對治療的病毒學應答差異得以確認。

　　個體化治療成為抗病毒首選
　　美國肝病學會2009年版丙肝指南指出：應該根據肝臟疾病嚴重程度、可能的嚴重不良反應、獲得治療應答的可能性、是否合并其他疾病、患者的治療意愿等因素，進行個體化治療；治療慢性HCV感染者的最佳方案是聚乙二醇干擾素α聯合利巴韋林，在開始治療時或治療前不久以及治療的第12周，應該應用敏感的定量方法檢測HCV-RNA。
　　目前也有學者提出根據患者病毒學應答來指導臨床治療——應答指導治療（Response Guide Therapy，RGT）策略。
　　RGT策略：在開始抗病毒的基線及開始治療的第4、12、24、48周和停藥后24周對患者進行評價和管理，以便選擇個體化治療方案。應答指導治療策略的優點是可以更精確地預測治療轉歸，使慢性丙肝患者有信心堅持療程，從而提高持續病毒學應答率。它有助于對所有的慢性丙肝患者開展有針對性的個體化治療，并通過強化治療方案提高難治性患者的持續病毒學應答率，改善患者預后狀況和生活質量。

　　對基因1型與4型HCV感染者的治療方案
　　應用聚乙二醇干擾素與利巴韋林治療的療程為48周；聚乙二醇干擾素α-2a的劑量為180μg皮下注射每周1次，聯合利巴韋林1000mg（體重≤75kg）或者1200mg（體重>75kg）；聚乙二醇干擾素α-2b的劑量是1.5μg/kg皮下注射每周一次，聯合利巴韋林的劑量分別為800mg（體重＜65kg），1000mg（體重65～85kg），1200mg（體重85～105kg），1400mg（體重>105kg）。
　　對于沒有獲得早期病毒學應答（EVR，即在治療12周時HCV-RNA降低幅度小于2log）者，可以停止治療。
　　對于沒有獲得完全EVR（12周時HCV-RNA檢測不到）的患者，24周時應該再次檢測HCV-RNA，如果HCV-RNA仍然陽性，應該停止治療。
　　對于基因1型且病毒清除較慢者（即12～24周之間HCV-RNA轉為陰性），療程應延長到72周。
　　治療48~72周并且治療結束時HCV-RNA檢測陰性的基因1型患者，治療結束后24周應再次檢測HCV-RNA以評價有無持續病毒學應答（SVR，即HCV-RNA在治療停止后24周仍陰性）。

　　對基因2型或3型HCV感染者的治療方案
　　應使用聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療24周，利巴韋林的劑量800mg，治療到24周并且HCV-RNA定量檢測陰性者，24周后應該再次檢測HCV-RNA以評價有無SVR。對于獲得SVR的HCV相關肝硬化患者，無論何種基因型，均應該繼續每6～12個月進行一次HCC監測。

 
　　展望

    在今年DDW上，美國芝加哥大學醫學中心詹森（Jensen）教授對于丙型肝炎治療提出4點建議：1.根據患者病毒學應答“量體裁衣”，采用個體化治療方案。2.在治療中聯合應用蛋白酶抑制劑和聚合酶抑制劑。3.進一步評估生物人工肝的作用。4.逐漸從治療中去除干擾素和利巴韋林。

    鏈 接
　　病毒學應答指標定義
　　快速病毒學應答： 治療4周，HCV RNA載量低于檢測下限（LLD）。
　　完全早期病毒學應答：治療12周，HCV RNA載量低于LLD。
　　部分早期病毒學應答：治療12周，HCV RNA下降>2log10IU/mL（或相當的拷貝/mL，下同），但未低于LLD。
　　治療結束時病毒學應答：治療結束時HCV RNA載量低于LLD。
　　持續病毒學應答：達到ETVR，停藥隨訪24周仍維持HCV RNA載量低于LLD。
　　復發：達到ETVR，但停藥后HCV RNA又可被檢出。
　　突破：治療期間曾出現HCV RNA低于LLD，但繼續治療HCV RNA又可被檢出。
　　無應答：治療24周，HCV RNA仍可被檢出。

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