高志良教授-妊娠期抗病毒治療如何選擇?

中山大學附屬第三醫院 高志良教授

 

　　“滴滴”的聲音提示我新收到一條短信，打開一看，是阿娟發給我的，上面寫著“謝醫生，我有了，可我正在服用拉米夫定，怎么辦？”

 

　　阿娟是我的病人，這個年輕漂亮、性情隨和的女人擁有優越的家庭環境、疼愛她的老公和一份不錯的事業，如果不是得了慢性乙型肝炎，你會覺得上天實在太厚愛她了。一年半前，阿娟的肝炎發作，來我處就醫時一查：大三陽、HBV DNA107、ALT180ULN,當時征得她的同意，我給她處方了抗乙肝病毒的拉米夫定，療程暫定在兩年，這期間，要求她每三個月來檢查一次。阿娟的治療非常順利，在服藥的第一個月，HBV DNA和ALT就已經轉為陰性，在治療的第9個月HBeAg也轉為了陰性，我鼓勵她繼續服藥，待HBeAb轉為陽性后才開始考慮停藥。目前的治療正部分顯效，誰知在這節骨眼上，她偏偏懷孕了，現在是停藥還是繼續用藥？要不要終止妊娠？這可真是一個難題！

 

　　在我多年的行醫生涯中，育齡期的婦女如何治療慢性乙型肝炎，是一個非常棘手的難題。這一階段的治療有兩個目的：育齡期婦女本身希望乙肝能得到有效的治療，待疾病穩定后盡早生育；同時希望減少肝炎的母嬰傳播。

 

　　如何有效減少肝炎的母嬰傳播，就目前的醫學技術，這并不難解決。有研究表明，慢性乙肝患者在懷孕期間出現宮內感染的幾率非常低（約5％），因此，慢性乙肝患者只要在懷孕期間肝炎不活動，整個療程幾乎不需治療，只要在分娩時采用刨腹產縮短產程，減少母嬰發生血液交換的機會，同時在12小時內給新生兒接種乙肝免疫球蛋白（劑量>100IU）和采用0，1，6方案(即新生兒出生的當天、第一個月、第六個月)接種乙肝疫苗，就可有效阻斷母嬰傳播，有效率達90％以上。

 

　　拉米夫定，1998年被FDA和我國SFDA批準用于治療慢性乙肝。由于其抗病毒療效確切、安全性好、口服方便、經濟等因素被廣泛使用。但有部分育齡期的乙肝患者，在使用拉米夫定治療期間出現妊娠，該如何選擇？

 

　　一部分專家建議停藥。因為目前缺乏拉米夫定對孕婦和胎兒安全性研究的詳細資料，并且妊娠是一個非常復雜的生理過程，這期間父母的身體狀況、遺傳物質、環境的因素都有可能決定胎兒是否健康，在這個復雜的因素中再加上正在服用的藥物，影響因素太多。健康人都有可能原因不明地生出有缺陷的孩子；乙肝患者在服藥期間妊娠生育，如果產出有缺陷的孩子，到底是和正在服用的藥物相關還是和其他因素相關，很難說清楚。但停藥后，孕婦的肝炎是否會復發？孕婦能否平安渡過漫長的妊娠期？這期間的風險也很大。

 

　　也有一部分專家認為，乙肝患者在服用拉米夫定的過程中妊娠生育，風險也不太大。由于拉米夫定150mg也被用于艾滋病的治療，目前美國和中國的艾滋病防治指南中都推薦拉米夫定用于阻斷母嬰傳播，未見對胎兒有影響的報道。在我國，2002年浙江醫科大學附屬第一醫院的傳染科和婦產科曾聯合觀察并報道了有42例的慢性乙肝患者在接受拉米夫定治療的過程中發現早孕，經咨詢，患者和家屬選擇如下：1例選擇人工流產；2例選擇停藥；1例失訪；有38例選擇繼續妊娠，同時堅持拉米夫定治療。結果這38例患者無一例發生母嬰并發癥（流產、早產、新生兒窒息、死胎與胎兒畸形），嬰兒帶病毒發生率為零，隨訪一年，也未發現嬰幼兒發育異常情況。

 

　　除卻醫學觀點之外，還有就是考慮利益與風險的問題。如果患者年輕、再次受孕不困難，那就不值得冒險在妊娠過程中服藥，還是建議堅持治療到肝炎穩定，停藥后再計劃妊娠生育。如果患者由于身體條件的限制，再次受孕的幾率很低，而生育的愿望又非常強烈的話，在告知上述醫學觀點后，最后的決定權通常交到了患者和家屬手中。

 

　　如果您是阿娟的話，會怎么選擇呢？