顳葉癲癇的治療進(jìn)展

來源：右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 作者：百濟(jì)動(dòng)態(tài) 瀏覽：發(fā)布時(shí)間：2009/8/18 3:21:00

    顳葉癲癇由顳葉病灶所引起，其發(fā)病率占癲癇患者的1/4～1/2，其病變呈彌漫性和局限性兩類。病因：兒童多為熱病性驚厥及產(chǎn)傷造成顳葉病變。此外，腦疝、外傷性腦瘢痕、腦膜粘連、顱內(nèi)感染、腦血管畸形、腦腫瘤、顳葉的寄生蟲病及腦萎縮也為本病的發(fā)病原因。臨床表現(xiàn)：可分為兩方面，即精神癥狀和運(yùn)動(dòng)癥狀，發(fā)作類型主要為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作和大發(fā)作，其次為小發(fā)作，有時(shí)也可見混合性發(fā)作。在難治性癲癇中，顳葉癲癇是最常見的一種類型，約占所有難治性癲癇的50%左右。近些年來，顳葉癲癇的治療取得了較多的進(jìn)展，現(xiàn)將有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。
　　1 藥物治療
　　1.1 常用抗癲癇藥物(AEDs)
　　傳統(tǒng)抗癲癇藥主要包括苯妥英鈉、巴比妥、丙戊酸鈉、卡馬西平、乙琥胺、撲米酮、地西泮、氯硝西泮等。新型抗癲癇藥主要有加巴噴丁、拉莫三嗪、奧卡西平、托吡酯、左乙拉西坦、氨己烯酸、噻加賓、非爾氨酯、唑尼沙胺、普加巴林等。新一代抗癲癇藥療效與傳統(tǒng)抗癲癇藥相當(dāng)，但它們具有較好的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，不良反應(yīng)較少，特別是藥物間相互影響少，因此在藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)限制也較少。新型的抗癇藥對(duì)一部分難治性顳葉癲癇取得了較好的療效。雖然，當(dāng)前用于臨床的抗癇藥能使80%左右的患者病情得到控制，70%左右的患者病情得到完全緩解。但是，還有一部分顳葉癲癇患者利用當(dāng)前抗癇藥尚不能得到有效控制。
　　1.2 中藥治療
　　劉金民等對(duì)1994年3月～2005年3月之間，國內(nèi)生物醫(yī)學(xué)期刊公開發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥治療癲癇的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，對(duì)中醫(yī)藥治療癲癇作出了系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。認(rèn)為中醫(yī)藥干預(yù)癲癇可能具有藥物特異性療效的前景。另外，中西結(jié)合還可能在減低單一AEDs 用藥的毒副作用上獲益，但由于中西藥混用的作用機(jī)制尚不明確，我國現(xiàn)有的醫(yī)藥市場尚不規(guī)范，該結(jié)論不能用于支持中西藥合劑的開發(fā)。中醫(yī)藥治療癲癇可能具有特異性療效，需要設(shè)計(jì)良好的多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，有必要成立中醫(yī)癲癇中心。堅(jiān)持辨證論治，制定一個(gè)新的、與時(shí)俱進(jìn)的中醫(yī)癲癇病證診治標(biāo)準(zhǔn)成為必要。
　　2 針灸治療
    目前，針灸治療癲癇的療效已得到證實(shí)，并在臨床得到廣泛應(yīng)用。常用的針灸治療方法有：單純針刺、針?biāo)幗Y(jié)合、單純穴位埋線、埋線與藥物結(jié)合、耳針及灸法等。針灸治療癲癇特別是難治性癲癇的輔助性治療，均有較好改善癥狀、控制發(fā)作且?guī)缀鯚o明顯副作用的特色和療效優(yōu)勢。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道很多，可都缺乏嚴(yán)格意義上的臨床實(shí)驗(yàn)和分析，不能提供循證醫(yī)學(xué)一級(jí)證據(jù)。從針灸治療癲癇有效性的遠(yuǎn)景看，應(yīng)深入探討針灸治療癲癇的作用機(jī)制，進(jìn)一步闡明腦內(nèi)遞質(zhì)、調(diào)質(zhì)及其它活性因子參與的情況，為臨床提供治療癲癇的新思路和最佳治療方案。在臨床上，病例選擇不規(guī)范，療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，辨證方案可重復(fù)性低，導(dǎo)致療效報(bào)道的可靠性較差。在今后的研究中，注意采用大樣本、隨機(jī)對(duì)照觀察，避免人為因素，減少臨床和實(shí)驗(yàn)研究的誤差，進(jìn)一步提高針灸治療癲癇的臨床療效，促進(jìn)其在世界醫(yī)學(xué)中的地位。
　　3 伽馬刀治療
    袁樹斌等應(yīng)用旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)吨委燂D葉癲癇38例。隨訪1.5～8年，平均3.45年。滿意(Engel Ⅰ)9例(23.68%)，顯著改善(Engel Ⅱ) 12例(31.57%)，良好(Engel Ⅲ)7例(18.43%)，無效(Engel Ⅳ)10例(26.32%)，總有效率為73.68%。3例出現(xiàn)遲發(fā)性放射性水腫反應(yīng)，經(jīng)應(yīng)用激素、甘露醇，2例水腫消退，另1例靶區(qū)壞死，而行開顱術(shù)切除壞死灶。無神經(jīng)功能障礙，無死亡病例。認(rèn)為伽瑪?shù)吨委燂D葉癲癇安全、有效。
    萬衡等對(duì)74例顳葉癲癇患者伽瑪?shù)缎g(shù)后進(jìn)行長期隨訪，并依照Engel標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后效果進(jìn)行分級(jí)；結(jié)果74例患者伽瑪?shù)缎g(shù)后達(dá)到EngelⅠ～Ⅱ級(jí)預(yù)后的比例隨時(shí)間延長有明顯差異。1年和2年隨訪時(shí)預(yù)后到EngelⅠ～Ⅱ級(jí)的患者比例與術(shù)后3年和遠(yuǎn)期(3～10年，平均5.8年) 隨訪時(shí)有明顯差異(P<0.05)。但術(shù)后1年與2年時(shí)以及3年與3年以上時(shí)，預(yù)后達(dá)到EngelⅠ～Ⅱ級(jí)的患者比例差異無顯著性(P>0.05)，術(shù)后3～10年的總有效率為65.8%( 48/73)。認(rèn)為伽瑪?shù)吨委燂D葉癲癇安全有效，且損傷輕，并發(fā)癥少。術(shù)后兩年期內(nèi)的隨訪評(píng)判療效不可靠，而3年期隨訪療效高度預(yù)示術(shù)后長期效果。
    余軍武等應(yīng)用伽瑪?shù)吨委燂D葉癲癇89例并與手術(shù)治療的69例顳葉癲癇進(jìn)行對(duì)照。伽瑪?shù)吨委熃M治療后隨訪1～10.7年，89例中，滿意61例，顯著改善及良好各7例，無效13例，加重1例，有效率為84.3%。認(rèn)為伽瑪?shù)吨委燂D葉癲癇具有明確的療效，并發(fā)癥少見，但限于靶區(qū)體積或劑量不能過大，療效有所下降，且部分病例有復(fù)發(fā)的可能；手術(shù)治療顳葉癲癇的效果比伽瑪?shù)陡茫兴劳黾俺霈F(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)；伽瑪?shù)吨委熓〉幕颊呖裳a(bǔ)充手術(shù)治療。
　　4 手術(shù)治療
    顳葉癲癇是一種難治性部分癲癇，雖然不斷有新型抗癲癇藥物出現(xiàn)，但是研究表明他們對(duì)顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的完全緩解效果不佳，因此該病常常需要手術(shù)治療。近幾年顳葉癲癇的手術(shù)治療有了一些進(jìn)展。
　　4.1 前顳葉切除術(shù)
　　馮文等對(duì)66例顳葉癲癇患者采用術(shù)前綜合評(píng)估，采用擴(kuò)4額顳“問號(hào)”手術(shù)切口，皮層腦電監(jiān)測引導(dǎo)下實(shí)施前顳葉切除術(shù)，66例患者術(shù)后隨訪(13±6)個(gè)月，Engel療效分為：Ⅰ級(jí)53例(80.3%)，Ⅱ級(jí)7例(10.6%)，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)6例(9.1%)。3例出現(xiàn)硬膜外血腫，12例出現(xiàn)短期并發(fā)癥，無永久性并發(fā)癥。認(rèn)為長程視頻腦電圖和MRI是顳葉癲癇致癇灶定位可靠的無創(chuàng)性檢查方法，顱內(nèi)電極腦電圖監(jiān)測對(duì)設(shè)計(jì)切除方式有重要參考價(jià)值。手術(shù)常規(guī)采用擴(kuò)大的額顳“問號(hào)”大切口開顱，骨瓣大小約12cm×12cm。暴露額顳區(qū)，這樣有利于腦電監(jiān)測，有利于區(qū)別異常放電來源和傳導(dǎo)方向，確定相對(duì)合理的切除方式，同時(shí)可完成對(duì)額葉受累的癇灶切除。
　　4.2 一側(cè)混合性顳葉癲癇的聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)
　　楊衛(wèi)東等對(duì)16例頑固性顳葉癲癇患者，經(jīng)臨床癥狀、長程視頻腦電監(jiān)測(V-EEG)、頭顱CT、MRI、磁共振波譜(MRS)、正電子發(fā)射斷層顯像-計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)、腦磁圖(MEG)和術(shù)中皮層腦電( ECOG)以及深部腦電(DEEG) 檢查，發(fā)現(xiàn)在一側(cè)顳葉海馬和顳葉新皮層中存在著各自獨(dú)立的致癇灶，診斷為一側(cè)混合性顳葉癲癇，分別給予立體定向杏仁核海馬毀損( SAHT)和多處軟膜下橫切術(shù)(MST)聯(lián)合治療。隨訪6～32 個(gè)月，按照Engel的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例。術(shù)后未發(fā)生永久性并發(fā)癥。認(rèn)為采用聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)方法治療一側(cè)混合性顳葉癲癇，是安全有效的。
　　4.3 神經(jīng)導(dǎo)航下鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除術(shù)
　　朱丹等總結(jié)分析了18例神經(jīng)導(dǎo)航下鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除病例，所有病例均經(jīng)過臨床特征、影像檢查、V-EEG、MEG檢查確定為頑固性內(nèi)側(cè)顳葉癲癇。隨訪結(jié)果顯示72.2%病例術(shù)后癲癇發(fā)作停止。Engel癲癇療效分級(jí)：Ⅰ級(jí)72.2%，Ⅱ級(jí)22.2%，Ⅲ級(jí)5.6%。認(rèn)為神經(jīng)導(dǎo)航下鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除術(shù)是一種安全可行的手術(shù)方法，療效滿意。
　　4.4 海馬電刺激
　　Tellez-Zenteno J.F等對(duì)顳葉切除有記憶功能禁忌風(fēng)險(xiǎn)的4例難治性內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者，沿左側(cè)海馬軸植入慢性刺激深部電極。結(jié)果：海馬刺激使癲癇發(fā)作次數(shù)中位減少15%。除1例患者外，其余患者的癲癇發(fā)作均得到改善，但結(jié)果未達(dá)到顯著性標(biāo)準(zhǔn)。刺激效應(yīng)似乎能延續(xù)到關(guān)閉期，且不能排除植入效應(yīng)。其他預(yù)后指標(biāo)之間差異無顯著性，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。1例患者已接受該治療4年，其癲癇發(fā)作已得到長期持續(xù)的較大改善。認(rèn)為海馬電刺激對(duì)內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的有益趨勢明顯，具有一些長期療效且無不良反應(yīng)出現(xiàn)。建議將海馬電刺激作為內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的可能治療方法。
　　4.5 顯微外科手術(shù)
　　齊洪武等對(duì)顳葉頑固性癲癇24例采用改良翼點(diǎn)入路手術(shù)切口，運(yùn)用良好的顯微外科技術(shù)，將癲癇灶切除。術(shù)后隨訪半年至3年，16例癲癇發(fā)作完全消失，4例術(shù)后較術(shù)前顯著改善，2例術(shù)后效果良好，手術(shù)總有效率為91.7%(22/26)。認(rèn)為根據(jù)腦電監(jiān)測范圍顯微切除癇灶治療顳葉頑固性癲癇是安全、有效的手術(shù)方式，輔以綜合治療術(shù)后并發(fā)癥少，療效滿意。
　　5 干細(xì)胞移植治療
    近年來，國內(nèi)外在神經(jīng)干細(xì)胞移植治療癲癇方面作了大量的試驗(yàn)研究。神經(jīng)干細(xì)胞移植入癲癇腦后可引起形態(tài)學(xué)、電生理、臨床療效的改變，并影響所涉及的神經(jīng)遞質(zhì)和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制，為神經(jīng)干細(xì)胞移植治療癲癇的可行性提供了依據(jù)。但目前的研究主要在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，臨床研究還較少。
1987年，Gensburger從胚胎鼠中培養(yǎng)出神經(jīng)干細(xì)胞，揭開了神經(jīng)干細(xì)胞移植治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的序幕。干細(xì)胞研究在過去的20年中取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，現(xiàn)已能夠從成人側(cè)腦室中分離出神經(jīng)干細(xì)胞。神經(jīng)干細(xì)胞由于具有自我更新和多向分化潛能、良好的遷移功能以及低免疫源性，有望替代胚胎細(xì)胞成為細(xì)胞移植治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的理想靶細(xì)胞。
    Dennis等通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)干細(xì)胞移植可引起宿主海馬CA3區(qū)的形態(tài)學(xué)變化，有利于防止海馬變性。Kim等研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)干細(xì)胞移植后，可記錄到抑制性突觸后電位，致海馬CA1區(qū)的快興奮性突觸后電位幅度降低，達(dá)到抑制癲癇發(fā)作的目的，從電生理的角度提出了神經(jīng)干細(xì)胞移植治療癲癇的依據(jù)。
    高旭光等進(jìn)行了人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞凍存及復(fù)蘇的研究，經(jīng)過反復(fù)摸索，掌握了細(xì)胞凍存復(fù)蘇技術(shù)，優(yōu)化了實(shí)驗(yàn)條件，凍存第3代細(xì)胞，復(fù)蘇后傳1代即可使用，復(fù)蘇成功率為90%。通過立體定向?qū)⒏杉?xì)胞注入大鼠海馬區(qū)后，分別于第1～4周不同時(shí)點(diǎn)灌流取腦，可見骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞生長成活狀態(tài)良好，1～2周細(xì)胞主要在局部生長，3～4周可見細(xì)胞發(fā)生遷移。通過免疫組織化學(xué)示蹤細(xì)胞的位置，并且通過免疫組織化學(xué)和免疫熒光進(jìn)行雙標(biāo)染色，可見少部分雙標(biāo)染色的陽性細(xì)胞。
    汪朝陽等報(bào)道了神經(jīng)干細(xì)胞移植在癲癇外科治療中的應(yīng)用，采用人胚胎組織進(jìn)行培養(yǎng)而獲得足量的神經(jīng)干細(xì)胞，對(duì)2例難治性癲癇患者在致癇灶切除的同時(shí)植入神經(jīng)干細(xì)胞，術(shù)后予以常規(guī)治療。術(shù)后隨訪1例無癲癇發(fā)作；1例偶有發(fā)作，經(jīng)抗癲癇藥治療可以控制。2例患者均已能正常生活，未見明顯的副作用；影像學(xué)及EEG等檢查未見異常。
　目前，還沒有確切的使用干細(xì)胞治療顳葉癲癇的證明。這一領(lǐng)域的研究正處于初級(jí)階段，存在著移植物的選擇、宿主因素、免疫及宿主和移植物整合等問題，相信這一領(lǐng)域研究的前景是很可觀的。
　　6 基因治療
    隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們開始探索基因在癲癇發(fā)生中的作用，并試圖應(yīng)用基因技術(shù)尋找治療癲癇的新途徑。近年來，癲癇基因和易感基因相繼被發(fā)現(xiàn)。目前，對(duì)顳葉癲癇發(fā)病機(jī)制的基因研究主要包括ApoEξ-4基因、細(xì)胞因子相關(guān)基因、細(xì)胞凋亡調(diào)控基因、受體相關(guān)基因、朊蛋白基因、鈉通道基因等。雖然取得了一些進(jìn)展，但是現(xiàn)有的研究還未能確認(rèn)某一基因與顳葉癲癇的形成有關(guān)。隨著分子遺傳學(xué)、疾病生物學(xué)及動(dòng)物模型等研究策略的改進(jìn)，相信不久的將來會(huì)獲得突破性進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)對(duì)顳葉癲癇的基因治療。
　　7 結(jié)語
　總之，當(dāng)前用于臨床的抗癇藥能使80%左右的患者病情得到控制，70%左右的患者病情得到完全緩解，但是往往僅是對(duì)癇性發(fā)作的抑制，而并不能防止癲癇灶的形成，不能影響癲癇的自然進(jìn)程。在20%左右未能藥物控制的癲癇患者中有約50%為顳葉癲癇。中藥及針灸治療癲癇，雖然據(jù)報(bào)道有效、毒副作用小，但尚缺乏多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，療效評(píng)價(jià)的可靠性低。伽馬刀治療顳葉癲癇創(chuàng)傷較小，但費(fèi)用昂貴，有效性還需進(jìn)一步提高。目前，手術(shù)仍然是治療顳葉癲癇（特別是難治性顳葉癲癇）的主要手段，但對(duì)患者損傷較大，危險(xiǎn)性較高。神經(jīng)干細(xì)胞移植及基因治療顳葉癲癇處于初步階段，尚未有確切的療效證明，但有著光明的前景，隨著科技的發(fā)展，不久的將來必有突破性的進(jìn)展。

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